注:本文是2017年本人良心作《论中西医治疗麦粒肿之得与失》的姊妹篇,对霰粒肿、麦粒肿如有诊断和治疗疑惑者,可相互参考。这几年以来,一直想写一篇霰粒肿的科普文章以供广大此类患者朋友,但由于各种原因(门诊、读书、论文、家庭以及惰性等种种原因),迟迟未于付诸笔下,在此对大家深表歉意!其实,麦粒肿、霰粒肿这些眼科小病,应该让资质尚浅的年轻大夫去诊治,不宜在门诊限号的情况下花费大量的宝贵时间去治疗这些眼科常见病多发病,因为有太多的需要中医治疗的疑难、严重的眼科疾病尚需攻坚。但是,只要患者挂上号或者熟人找上门来就诊,我就得认真检查,四诊合参,理法方药,详细告知日常如何饮食和清洁调护,注意事项,详尽而又繁琐,一套下来需要至少十分钟的时间,(平时饮食注意和日常调护非常重要,能占到治疗功劳的一半!)。本人除了把脉开方之外,其他程序早已形成流程化,顺口溜形式的解答了。这次下乡结束后,四月份回到医院上班,我下定决心要写一篇科普通俗文章,让患者及家属去认真领读,这样既可节约我的时间,又可以使得患者用药护理和疑问得到圆满解决。温州眼科的一位大咖曾说过,“大家都去做大菜,而我们要把拌黄瓜做到全国第一”,意思是其他大医院大院校把白内障、青光眼、眼底病等大的病种深入研究,而温州要把视光学这个看似不起眼的眼病研究做到国内最好。同理,在这里,既然我要写一篇关于霰粒肿的科普文章,也要倾尽毕生所学,写成良心之作,以期服务于广大患者。“一屋不扫,何以扫天下?”一个好的厨师,体现他真正水平的不是看他能做什么诸如满汉全席佛跳墙的大菜,而是看他能否把炒土豆丝、炒白菜做到极致。记得2013年初,我单位同事护士家孩子左眼下睑生了一个霰粒肿,滴消炎眼药水,不见好转,渐渐变大如花生米大小,不红不肿不痛,至西医同事诊治意见均是手术治疗。但是,因为这位护士自己经见过儿童霰粒肿手术的惨痛一幕:伴随着孩子撕心裂肺的哭闹和家长的内心流泪,医护人员捆绑制动(甚至全身麻醉)、打麻药针、睑板夹强行开睑翻开、手术刀切开、流血溢脓、挖匙挖出囊内肉芽、剪除囊壁、按压包盖,手术结束,最后大人小孩都是浑身都是汗。所以对于自己家孩子,肯定不愿意手术,遂来中医眼科找我吃中药。脉证合参,理法方药,5剂后,肿物未见减小反而红肿变大!故着急的抱着孩子又来找我,经我解释,调整用药,继续开方5剂,仍未用任何眼药水,三天后电话来询,诉早晨洗脸时突然眼内流出大量脓性分泌物,问我该怎么办,我告知滴妥布霉素滴眼液3次即停,继续吃中药观察。再过两日后,她高兴地反馈,霰粒肿痊愈!这一下子在全院广泛流传本人善于治疗“麦粒肿”、“霰粒肿”,即只要是眼睑肿物,不管大人小孩、是“麦”是“霰”、首发复发、单发多发、有无手术史,基本都推荐至中医眼科(善于治病的大夫是好大夫,善于举荐的大夫也是好大夫)。遂我科此类患者就诊人数剧增,多种多样“麦粒肿”、“霰粒肿”也亦积累了丰富的经验。后来我告知我院门诊手术医生:如果是单个、比花生米大的霰粒肿,手术治疗,干净利索,直接了当,不值得花费时间、耐心、苦涩的口感而吃中药,但如果是多发、小于黄豆大的霰粒肿,应该吃中药调理。所以现在我院门诊此类患者,有手术的,有吃中药的,合理规范治疗,有利于广大患者。基础知识:人体上下眼睑,有排列形似梳子一样的数十条睑板腺,在睫毛和睑缘之间的细长狭窄带内,有睑板腺开口,上睑约40-60个,下睑约20-40个开口,正常睑板腺分泌油脂,为清澈的油滴,质地清稀而色清微黄,缓缓分泌并排出至眼表(角膜、结膜表面),参与眼表泪液的生成,为泪液最浅表一层的脂质层主要成分,主要起到防止和延缓泪液蒸发的作用,预防干眼症的发生。定义:霰粒肿又称睑板腺囊肿,是睑板腺的慢性非化脓性性炎症。由于脂类物质在睑板腺内积存变大,挤压临近组织并引发慢性肉芽肿性炎症,通常有纤维结蹄组织包囊,内有睑板腺分泌物及巨噬细胞浸润。病因:有的认为与脂腺分泌旺盛有关,有的认为与维生素A缺乏,腺上皮过度角化,阻塞睑板腺管道,有的认为与血清胆固醇增高有关,有的认为与睑板腺导管内结石阻塞有关,有的认为与睑缘局部细菌刺激有关,有的认为与螨虫侵入有关,有的认为“上火了”,等等。针对以上定义和病因,我有必要解释和疑问:1、“霰”,虽然标准注音为“xian”但是大部分医生和患者称“san”,临床约定俗成,称“san”的为多,没有必要死抠字眼;2、既然是慢性病,就需要慢慢调理,就没有必要非得用手术去快速解决,除非慢性调理预期效果不佳,或者时间太长;正如上面讲的,如果是单个、比花生米大的霰粒肿,手术治疗,干净利索,直接了当,不值得花费时间、耐心、苦涩的口感而吃中药,但如果是多发、小于黄豆大的霰粒肿,应该吃中药调理。许多患者可能主诉只有几天或者十余天,但其实总病程比主诉要长的多,只是“发现”永远要晚于“存在”;3、非化脓性,意味着无细菌参与,那么没有必要用抗生素!那么临床上经常见到医生开妥布霉素、氧氟沙星等眼水,没有必要。除非合并细菌感染,出现化脓趋势,有红肿痛感,可以适当滴一些抗生素眼水。另外,抗生素眼水仅仅能达到皮肤和结膜表面一层,而对于皮下肌肉层的病变则无能为力,因此,本人在治疗各种霰粒肿的药物中,很少开抗生素眼水。当然,医生看到患者病情,认为没有必要手术,而又必须得表示性给予药物,那么,这类看似安全而无副作用的抗生素眼水,成为医生开具的安慰性治疗药物。但是,本人认为,如果有红肿痛,应该从内向外,使得眼内脓性分泌物排出则愈,即“火郁发之”之义,如果用寒凉的抗生素眼水表面滴用,则“寒包火”,使得火热不能外出而伏遏于眼睑内,成为“死疙瘩”,看似红肿痛暂时性的得以解决,但成为反复发作的定时“炸弹”,只要条件成熟,比如身体“上火”或者免疫力低下时,“死疙瘩”有被活化而红肿痛。同时,上下左右眼睑如果有数个这里的“死疙瘩”,后果就是反复发作,此起彼伏,病程遥遥无期。4、对于这种炎症,我们没有必要用消炎药物,如非甾体类(如双氯芬酸钠,普拉洛芬),更没有必要用激素类(如地塞米松)药物。临床上有些大夫看到局部肿胀,就喜欢涂抹激素类眼水或眼膏(教科书如此),但是效果往往不佳,肿物无明显缩小,即使暂时性缩小,停止用药,则又变大。因为,虽然肿物内有巨噬细胞,激素可以使得这类细胞消退,但不能使脂质物质减少,那么,机体对这类病理产物的排斥,必然会分泌巨噬细胞来吞噬,故激素不解决根本问题。根本问题在于脂质的阻塞,不在于炎症反应。“流水不腐户枢不蠹”的道理就在于此。舍本而逐末,不可取。5、为什么出现肉芽?起初,囊肿在包囊内渐渐变大,尚未突破囊壁,此时往往不化脓,不合并细菌感染,多为颜色正常,压之不痛,摸之光滑的皮下疙瘩。如果增大至突破囊壁,则有两个方向发展,一个是突破眼睑皮肤而红肿,甚至合并感染而溢脓,一个是向内突破至眼睑内壁,隆起于结膜囊,形成淡红色的、非感染性的肉芽组织。从外破,影响美容,患者着急,急来就医,急于求成,行手术切除,打开纱布发现,大小往往和手术前变化不大,甚至从皮肤切口容易留下瘢痕。从内破,形成肉芽,一般无特殊感觉,至多少许异物感,一些患者内心比较细腻,每天扒开眼睑看看肉芽变化,甚至要求手术切除。其实大没有必要,眼睑内涂抹马应龙八宝眼膏则能慢慢融化肉芽。6、霰粒肿、麦粒肿手术是眼科门诊最为常见的手术,每位眼科医师应该熟练掌握。按照手术书本要求,为了防止复发,必须把囊壁也切除干净,甚至切除处涂抹碘伏以求破坏囊壁。现在回想起来,没有必要,甚至弊大于利。首先,切除务尽,极其容易损害正常组织,容易留下瘢痕,也容易使得局部眼睑塌陷缺损,影响美容;如果是上睑外面手术,患者是双眼皮,那么留下瘢痕的几率要低得多,因为重睑线可以掩盖一部分瘢痕。其次,用碘伏涂抹囊壁后,容易形成色如胭脂,边界清晰的结块,状如枸杞大小,长期难以痊愈,严重影响美容。再次,切除越多,流血越多,对正常睑板腺破坏也越大。睑板腺分泌油脂减少,泪液蒸发过快,则眼睛干涩。临床可见到因反复行霰粒肿手术而干眼症经久不愈者。7、有人认为与睑缘区不卫生而细菌感染有关,甚至有文章报道与螨虫滋生有关,并行针对性药物局部反复清洗。这犹如为了抓住一只调皮的老鼠而把整个屋子的家具都给翻腾一遍,但往往是老鼠没抓住,过几天又回来了。把个例案件当做普遍规律,这是当代文献报道应用到临床上的一大弊端。为了印证睫毛根部是否有螨虫,拔睫毛行显微镜检查,增加患者检查和药物费用,延长就诊时间,部分患者的确可见螨虫,这犹如“病理检查是金标准”一样,除螨治疗开始了。但是尴尬的是,如果找几位不患睑板腺功能障碍的正常人作对照,发现正常人也有可能在睫毛根部存在螨虫!其实,几乎每个人皮肤,毛发尤其面部存在螨虫,只是发病条件不成熟,无症状罢了,也就是说,如果对一个不见卫生的人检查睫毛是否有螨虫,结果往往是阳性。还有,现在中国医疗现状是抗生素的极其滥用,发现细菌滋生,就用抗生素,从来不考虑细菌滋生的环境和原因。我们把屋子比作人体,如果屋子角落里有垃圾堆积,长时间后腐坏,细菌滋生,异味扑鼻,按照常规正确的做法,房屋主人都会想到把垃圾清扫出屋即可。但是,奇葩的事情出现了,屋子主人没有自己清扫垃圾,而是请了专业细菌学专家,用了消毒剂喷洒,细菌得以暂时消灭,垃圾仍在,过了一段时间,另一种细菌又大量滋生繁殖,细菌专家拿来力量更强的农药喷洒。这样反反复复数次,细菌交替变异,垃圾仍在,结果是屋子里看似没有细菌,但是就是异味扑鼻,臭水漫流,屋子不能再住人了,这个比喻放到人体上,结果意味着什么?后果不可想象!《道德经》:“百姓日用而不知,故道鲜矣。”中医就是顺道而为,中医没有去关注细菌是什么类型,药敏试验如何,该用哪种抗生素,只是把滋生细菌的源头-垃圾清除罢了。同理,如果眼睑局部清洁卫生,细菌,螨虫何以滋生?“扶正祛邪”,是中医治病的根本原则,扶正则有能力祛邪,邪去则正气自生,相辅相成。8、有的认为与脂腺分泌旺盛有关,或者与血清胆固醇增高有关,有一定道理,但不全面,试想,脂腺分泌旺盛的人群很多,血清胆固醇增高的人群更多,为什么绝大部分没有患霰粒肿?有些患者,脂腺分泌不旺盛,也要患霰粒肿;有的患者,胆固醇不高,但甘油三酯高,低密度脂蛋白高。这些相关因素,仅仅是从发病率或者患病率的统计学角度上去分析,但是具体到个人,就不能确定了。统计学是概率性问题,个体患者则是“有”和“无”的问题。儿童霰粒肿,肿物的边界较清晰,圆滑,肿物之间分散,部分成人可见脂腺分泌旺盛,或脾胃虚弱不能消化脂质,或摄入脂质太多,不能及时消化,或嗜酒恣食大鱼大肉,体内湿热壅阻,或卫生不洁,睑缘污秽阻塞,或熬夜,眼睛持续充血,等等,往往疾病是多个因素共同作用的结果。往往伴有明显的睑板腺开口广泛阻塞,所以,肿物之间常相互融合,表明凹凸不平,开口区污秽,油脂阻塞明显,按压肿物,粘稠脂质溢出。9、霰粒肿看似病因很多,发病人群也各式各样,年龄从婴幼儿到老年人,病情也不一,有单个首发,有复发,有多发,有手术后再发,有年龄太小不能手术,有年龄太大,需要病理检查(排除肿瘤);有外观严重影响美容,有外观正常,触摸才能发现,有在眼睑内只有翻开眼睑才能看到;有散在密集而小,手术不能切除,有眼睑硬肿凹凸不平,甚至上睑下垂难抬,或者肿物太大压迫角膜,引起屈光不正而影响视力;有的行重睑手术(双眼皮)后,霰粒肿反复发作;有的伴有面部痤疮或者细小红疹(如日光性皮炎),痒,痛,热,反复发作,时好时坏;有的伴有面部螨虫严重感染;有的结膜囊内持续性分泌白色泡沫样分泌物;有的肿物固定,红痛感不明显,但持续性溢脓或溢黄水(瘘道),有的发病区域相应的角膜区反复发炎;有的“合病”或“并病”麦粒肿(教课书上,麦粒肿和霰粒肿严格区分,但在临床中,麦粒肿和霰粒肿的界限往往有交互共同之处),等等。10、对于成年人患者,往往来我中医眼科就诊者为多发复发者,因为单发首发者,大部分进行了手术切除。而多发复发者,或者患者对忍痛手术后不久再发,而对手术无信心,或者为医生亦感觉此病为全身状况不佳在眼局部的表现,需要从整体出发治疗,而推荐至中医眼科。对于婴幼儿或者儿童患者,家属和手术医生都不忍手术治疗,遂大部分推荐至中医眼科,无论是单发多发,首发复发,中药调理和日常调护都是首选。如果仅仅是单个霰粒肿,而且体积比花生米大的情况下,我才会建议行手术切除。11、我院手术医生对霰粒肿的手术操作,绝对熟练,值得信赖,但对霰粒肿的发病原因和复发预防了解不多。中医的整体感和辨证论治的优势,针对病因和预防复发,有独特的优势。中医和西医相结合,局部和整体相结合,中药和理疗相结合,治疗和调护相结合,治标和治本相结合,近期集中治疗和远期随访治疗相结合。12、中医对霰粒肿和麦粒肿的病因病机阐述非常到位。早在明代傅仁宇《审视瑶函》中就有记载“凡是睥bi生痰核,痰火结滞所成”,并指出为或为脾虚湿盛,凝结成痰核于胞睑皮下,或为恣食炙煿厚味(如烈酒、鱼肉、火锅、烧烤),脾胃蕴结湿热而生痰,痰热互结于胞睑。因此,霰粒肿,中医称之为“胞生痰核”,实质就是“痰”,病因就是脾虚湿盛,健脾化痰祛湿是治疗根本大法。在现代中医眼科学先驱,成都中医药大学眼科奠基人陈达夫《中医眼科六经法要》“太阴目病举要篇”中论道霰粒肿治之以温胆汤,但最后提醒“但此症服药,收效太缓,实不若现代医学,使用手术为佳”,这也印证了治疗各种情况的霰粒肿,合理治疗必须中西并重,相互补充。本人在临床中,温胆汤、桂枝汤、平胃散、仙方活命饮、三子养亲汤、升阳散火汤、托里消毒散、半夏泻心汤等是常用方剂,常合方应用,“观其脉症,知犯何逆,随证治之”。但教科书上的化坚二陈汤、清胃汤,因含有过寒伤胃之药如黄连,栀子,石膏等,本人建议慎用。13、有形的霰粒肿,想要化为无形,一方面化痰散结,一方面健脾祛湿,还有就是托邪透脓,让有形之物有所出路,本人临床常用炮山甲、皂角刺、桔梗、枳实、白芷、天花粉,择情而用。14、部分霰粒肿一开始与皮肤颜色想同,紧紧局部隆起,后期可郁而化热,红肿痛,类似麦粒肿的表现(因为红肿痛,故部分医生误认为是麦粒肿),但其实质和源头仍然是霰粒肿,即使红肿区可能细菌感染。这时候局部抗感染治疗是可以的,但仅能达到皮肤表层的抗生素眼水,往往对深层炎症无能为力。因此,服用中药,从内向外治疗是有必要的。同样是清火,抗生素药物没有方向性,只是清火,却没有给火一个出路,犹如“关门打狗”,恶狗来家里偷食,主人闭门打狗,狗最后被打死了,但家里摆设也被破坏的差不多了。聪明的主人,开门后打狗,给狗一条出路,结果是狗负伤逃跑,不敢再来,同时家里摆设也最大程度的得到了保护。让治病微生物离开人体即可,不必赶尽杀绝,这就是中医最求“和谐”、“共生”,不是“你死我活”。大家可以参考《孙子兵法·军争篇》的“围师必阙”。中医治“火”有多种方法,阳明外证,如白虎汤,白虎加人参汤、竹叶石膏汤;散火,让火从体表皮肤而散,如栀子豉汤、银翘散,升阳散火汤;泻火,从大小便而走,“与其扬汤止沸,不如釜底抽薪”,如导赤散、调胃承气汤;直折邪火,如三黄泻心汤;上热下寒者,引火下行,以在上之火,济在下之寒,则“上清下暖”,火去人安,如傅山引火汤、乌梅丸、潜阳封髓丹、交泰丸;阴虚火旺者,滋阴降火,水足则火不生,如黄连阿胶汤、清营汤;阴火者,“甘温除大热”如补中益气汤;“阳气者,烦劳则张”,如白通汤、通脉四逆汤。同样是治“火”,大家可参考程国彭《医学心悟》“火字解”。15、外治法起到很重要的作用。热敷清洁,保持睑缘区的清洁和睑板腺开口的开放,对治疗和预防霰粒肿起着重要的作用。个人观点,用热毛巾湿热敷3-5分钟即可,用指甲清理睑缘的油脂即可,完全没有必要用棉棒蘸着生理盐水清洁,这看似严格的无菌观念,实则迂腐,不实用,清洁效果也不如指甲彻底和简捷。热敷前常规把手清洗即可。试想,我们日常洗脸时,洗脸水入目,也不会发生角结膜感染,因为我们有免疫力,除非免疫力低下或者致病菌太烈。16、睑板腺按摩是治疗已发霰粒肿和预防霰粒肿的高效外治方法。本人在2013年至北京中医药大学附属东方医院眼科进修时学习到的,在此向东方医院眼科致敬!正常睑板腺分泌的脂质如清澈油滴,均匀分布在眼表角膜和结膜表面,以润滑眼球和减少水样泪液的蒸发。如果睑板腺分泌的油脂粗糙,浓稠,甚至阻塞开口,则即容易导致霰粒肿,又导致干眼症和异物感,而且,油脂堆积在睑缘,不能及时清理,则容易招致细菌、螨虫滋生,形成恶性循环。因此,在服用中药的基础上,行睑板腺按摩,促进粗糙浓稠的脂质及时排出,对治疗和预防霰粒肿,显得非常重要。此方法需要反复多次治疗,待分泌清澈油滴为度。中药使得睑板腺不再分泌异常脂质,按摩使得已经产生的异常脂质及时排出,“节源开流”,疗效更佳。17、饮食护理也很重要。一切损伤脾胃的饮食习惯均应摒弃,如过食寒凉,过食瓜果,暴饮暴食,不规律饮食。还有,俗话称“猪肉生湿,鱼肉生痰”,许多霰粒肿患者,有过多食取猪肉、鱼肉的习惯,尤其儿童,脾胃未坚,家长溺爱,鱼、肉味道可口而多食,脾胃不能完全运化,即生痰湿,堆积至眼睑而成霰粒肿。建议患者多食山楂海带,山楂化肉食,海带软坚散结,有助恢复。注意,山楂消食力量较强,能耗气,故脉象有力者可用,或者结合补气药物;海带,儿童多不喜食,可用海苔代替。18、霰粒肿为有形之物,将有形化为无形,需要一定的时间。正确的事情坚持做,这就是功夫。中医治疗霰粒肿的诀窍,“无他,唯耐心尔”。最后,祝愿广大患者早日康复!山西省眼科医院中医眼科 宋宙光
各位老师,各位同道,各位茶友,早上好,承蒙邱主任邀请,由我来和大家一起分享过敏性结膜炎的中医治疗,如有不足之处,请大家课后补充,一起讨论学习。在备课之前,我对过敏性结膜炎有一点认识,但不系统,理论也不清晰。通过这次备课和讲课,希望能与大家相互交流,共同进步。这里我定的题目为理法方药,这是为什么呢?因为执药不如执方,执方不如执法,执法不如执理。只有理明,才能用对法,才能选对方,才能用对药,这样也才能治好病。反之,如果理不明,糊里糊涂,多无疗效。我们要做明医,明明白白的医生,不一定是出名的明医。正如医圣张仲景在伤寒论原序中说的“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣。”所以,今天我重点讲理法,而对方药点到为止。现在恰值春季,过敏性结膜炎,过敏性鼻炎患者高发,以眼痒,眼红,眼肿,流泪,鼻塞,流清涕,频频打喷嚏为主要表现,结膜炎和鼻炎往往同事发作,有明显的季节性,复发性,中医称为“时复目痒”,过敏性鼻炎中医称为鼻鼽qiu,经久不愈,可以发展为鼻渊,即鼻窦炎。这两种病至今也是难治之症。患者眼睛因为痒而揉,揉后更痒,越揉越痒,甚至手放不下来了,最后整个眼是又红又肿,有的人球结膜脱出。当然,不是过敏性结膜炎的人偶尔也会目痒,尤其是内眼角,但揉后能明显改善,不像过敏性结膜炎,越揉越痒。患者很痛苦,甚至影响工作,有些患者有明确的发病节气,自己知道哪个节气来临,其中,我在临床中发现,春分,立秋是高发节气。在一天当中,往往是清晨发作,至中午自行改善,夜间一般不发。外出遇到冷空气则发作,回到屋内则减轻。患者在北方发病明显,去了温暖的南方,自行缓解。这些表现,在教科书上有,临床上也常见,大家都习以为常,但是,大家思考过没有,为什么有这样的表现?为什么过敏在头面部?为什么会痒,红,肿,流泪,清涕,喷嚏?为什么遇到冷空气发作?为什么复发?为什么季节性这么明显?为什么晨重暮轻?内经中有一句话叫“善言天者,必有验于人;善言古者,必有合于今”。我们来看一下《圆运动的古中医学》中阳气在二十四节气的升降沉浮。二十四节气中,立春是升的起点,立秋是降的起点。立春,阳气开始从地下升发,春暖花开,草长莺飞,一派欣欣向荣之象。立秋,大气开始下沉,叶落草枯,一派肃降、收敛之象。一天二十四小时,早晨6点钟,相当于春分节气,而且,清晨往往过敏发作。三焦者,水液运行的通道,上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。头面部属于上焦,一个健康人,在上,则风和日丽,水液代谢如雾露蒸腾而洒陈。但如果遇到强冷空气,则狂风暴雨,雷电交加。日常生活中,如果水蒸气在上升过程中,用一个温度很低的锅盖在上面阻挡,则锅盖上就会有水液凝结。同理,人体水液代谢,在上焦如果本身阳虚寒凝,或者外界风寒来袭,则会发生水液代谢停滞,表现为结膜水肿,鼻粘膜水肿,流泪,清涕,同时痒,喷嚏连连。大家可以参考唐容川的《血证论》开篇第一卷《阴阳水火气血论》,详细的从生理和病理上论述了水与气的关系。春季,阳气升发,秋季,阳气收敛,体内阳气升发受阻,与寒邪斗争,欲驱邪外出,则表现为目痒,喷嚏。因此,此类过敏,为正邪交争的结果。 当然,正常的水气变为湿邪,湿性黏腻,再吸附细小分层,刺激排邪反应而喷嚏,就像气管有异物而咳嗽一样,进一步加重症状。如果寒邪一直留于头面,每至春季,早晨阳气升发,正与邪争,而过敏症状反复发作。随着时间推移,阳气越来越旺盛,得以暂时冲过寒湿,到达头面五官,症状暂时消失,这就是中午和夏季,症状消退的原因。等到第二天和来年,再次发病。《伤寒论》第9条,“太阳病欲解时,从巳至未上”,也就是说,到了中午的时候,太阳外感病可以自行缓解甚至自愈。清代著名医家陈修园说“天之六淫能伤人之正气,而天之十二时又能助人之正气也”。有些患者伴有阳光刺激,亦可发病,我认为,第一,可能与户外接触冷空气有关;第二,阳光可促使阳气向上向外升发。大家可能会问,秋季为什么发病?秋季不是阳气收敛了吗?大暑节气,阳气浮升极致,立秋为降的起点,隆盛的阳气和秋凉的寒气交争,也可发病。但是,为什么秋季发病率较春季发病率低、症状轻、时间短?这个作为课后问题。大家可以看出,应用《圆运动》理论能够很好的解释过敏性结膜炎的发病机理和临床表现。咱们的群主和倡导人邱主任,推荐这本书作为经方理论的入门书籍,非常有道理,非常有远见。看完彭子益的《圆运动的古中医学》,我建议大家继续深入看黄元御的系列书籍,先读彭子益,从其精简,再读黄元御,从其深繁。为什么昼日烦躁不得眠,夜而安静?就是因为白天阳气隆盛,有力量与寒邪抗争,夜间阳气不足,无力抗邪。大家可以参考一下《伤寒论》第61条,{下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。}下面讲讲西医的治疗。治疗本病的一线西药是抗组胺类药物,也有些药物同时具有肥大细胞稳定剂的作用。抗组胺药物实际就是抑制人体阳气升发,不让正气与邪气抗争,如同盗贼入室,警察与盗贼发生激烈交火,但是主人为了息事宁人,打压警察,这样,交火暂时停止,但盗贼会进一步横行,终究发生更严重的后果。抗组胺药物抑制人体阳气升发,清阳不升,浊阴不降,故头昏沉,眼干鼻干口干,嗜睡乏力等等。过敏性结膜炎鼻炎,不是有流泪、清涕吗?为什么又会有眼干鼻干口干呢?这个有点像大涝之后必有大旱的道理。人体正常的气化功能受阻,水液不能正常升降出入,活水变为死水,变为病理产物,就像五苓散证,一方面水液停滞,一方面口渴欲饮,而水入即吐。我们再类推,类风湿性关节炎,频繁复发,肿痛难忍,其实也是正邪交争的表现,如果单纯应用非甾体消炎药和免疫抑制剂,就如同警匪交火而打压警察。治疗过敏,类风湿,还有一个见效快的常用药物,就是激素。一用激素,立马见效,一停激素,很快复发,这是为什么?这是课后的一个问题。我这里只说一点,好多大夫治疗过敏性结膜炎,闲抗组胺药物力量不够,效果不好,为了见效快,用局部滴激素类眼药水,比如地米,泼尼松龙,氯替泼诺,氟米龙等。我这里委婉的说,没有必要用激素。我们在用激素的时候,有没有和患者充分说明其副作用,患者有没有充分认识到激素的副作用?如果患者充分认识到了,他肯定拒绝用激素。有的大夫开了激素眼药水,忘记嘱咐几天停药,患者用了发现真是一滴灵,以后只要过敏发作,自行从药店购买,一用就灵,一停就范,所以一直滴,最后激素性青光眼,尤其儿童对激素敏感,更容易发生青光眼。悲剧发生,产生医疗纠纷。这有真实案例,大夫就因为病历没写几日停药而打官司败诉。还有,眼肿流泪,鼻塞流涕,如果单纯对症治疗,如欧斯林眼药水(盐酸羟甲唑啉),治疗鼻炎的羟甲唑啉,萘甲唑啉,是拟肾上腺素药,有强大的收缩血管功能,减少水肿和分泌物,一用就灵,但容易产生依赖性,长久使用使血管硬化,没有收缩力,鼻粘膜慢慢萎缩,药效慢慢下降甚至无效,此时再用其他药物也无效了,中医西医治疗都非常困难。推至全身,胃病泛酸,长期用奥美拉唑抑制胃酸,渐渐胃粘膜萎缩,导致萎缩性胃炎;便秘,长期用开塞露,直肠粘膜萎缩,导致永久性便秘。本来中药治疗非常好,但长期西药对症治疗,最后才来用中药,效果也不尽人意。还有过敏原脱敏,反复皮下注射过敏原诱导免疫反应,这如同调动提升人体阳气,但是部分有效,部分无效,而且费用昂贵,疗程太长。为什么部分无效部分有效?如果人体肾精肾阳充足,根基稳固,可以调动提升,犹如“源头活水来”;如果不足,则不敏感,无效,就像“巧妇难为无米之炊”。但是我在想,调动、提升、补充阳气,中药艾灸就能解决,没有必要脱敏大费周折。大家考虑过没有,为什么葡萄膜炎、类风湿性关节炎多为青壮年,老年人很少复发?其实就是青年人阳气充足能与邪抗争,而老年人阳气虚衰,无力抗邪。老年人出现葡萄膜炎,持续难愈,频繁发作,我们要考虑肿瘤的可能性。因此,只有明白理,应用正确的法、方、药,才是治疗过敏性结膜炎乃至各种疾病的根本途径。如果我们用正确的治疗方法,扶正祛邪,温阳散寒,则病愈。如果我们仅仅对症治疗,单纯抑制痒,喷嚏,不让正邪交争,犹如掩耳盗铃,姑息养奸。结果就是病情持久,反复发作,最后变症丛生,遗患无穷。本来是治疗哑巴,最后哑巴没有治好,又成了聋子了。西医治疗过敏,只能控制症状,要想根本性治愈,还是中医。尊重机体的自我本能,就像民国伤寒大家陆渊雷提到的“自然疗能”。一切症状都是在为机体做好事,都是在保护机体。比如感冒发烧,就是正邪交争的结果,但是又有多少人选择退烧药呢?有人说,体温都39度几了,再烧万一把脑子烧坏了怎么办?宁可错杀一千,也不放过一个。不知道内经早有“体若燔碳汗出而散”的道理。面对过敏性结膜炎患者,首先我们要分清内伤病还是外感病。该病与外界相关,与寒邪相关,故当属外感病,首要任务就是祛邪,治疗的核心思想-引阳气到达目、鼻。《伤寒论》为外感病专著而又不局限与外感病,麻桂柴石姜附辛,皆为祛邪而设,人参黄芪地黄,不宜早用,或者在“风家表解不了了者,十二日愈”所描述的不了了的情况下再用,否则容易闭门留寇。温阳散寒的中药,大致可以分为三类:上焦之阳,以桂枝、人参、黄芪为主,中焦之阳,以干姜、砂仁、白蔻仁为主,下焦之阳,以附子、硫磺为主。本人治疗过敏性结膜炎经历了三个阶段。第一,专病专方阶段;第二,脏腑辨证阶段;第三,六经辨证阶段。过敏性患者,发作时,痛苦万分,不发作时,又如常人,真像是神鬼所为。脉象舌象,也常常是无证可辨。毕业后开始上临床,由于自己的临床辨证水平太低,不能分清寒热虚实表里,对理法方药也是一头雾水,再加上“无证可辨“,那就索性就找一些所谓的专门治疗过敏性结膜炎的专方时方,如消风散,脱敏煎,过敏煎,鼻渊丸等等,少部分有效,但更多的无效。后来对照教科书,慢慢学着脏腑辨证,治肺、治脾、治肾,治风,治郁热,如玉屏风散,补中益气汤,肾气丸,泻白散等等,疗效较专病专方明显提高,但慢慢发现,有效率不能让自己满意。要想学好中医,必须从中医的源头学起,倡导理法方药的经典著作就是《伤寒论》,应用于临床,顿觉豁然开阔。从三阳到三阴,在本病均可以见到,麻桂,越婢,大小青龙,柴胡剂,葛根芩连,理中,建中,麻附细辛,吴茱萸,当归四逆,乌梅丸等等。应用伤寒六经辨证治疗过敏性结膜炎,圆机活法,随证治之,看似无规无矩,随心所欲,实则有章有法,游刃有余。从起初的寻求捷径,找到了“消风”“脱敏”“过敏”“鼻渊”等字眼的方子就想治病,到后来的真正意义上的辨证论治,无不体现着“宁拙而勿巧” “似迂而反捷”的道理。专病专方专药,无疑是对辨证论治的很好补充,但不能反客为主,买椟怀珠。中医要想在疗效上超越西医,必须回归地道的辨证论治当中去。伤寒六经辨证,示人以理法方药的原则,而不限制后人发挥。大匠诲人,必以规矩,不能使人巧,学者亦必以规矩。我们要知常达变,守正出奇。《伤寒论》后世注家上千,但谁也不敢说自己的观点就是仲景的原意。《伤寒》,渡世之金针,后世之津梁,医圣仲景,名不虚传。现在,我们从伤寒论条文中去寻找过敏性结膜炎鼻炎治疗的理论依据。《伤寒论》第12条:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。《金匮.痉湿暍病脉证治》“湿家病,身痛发热,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病。病在头中寒湿,故鼻塞。”《伤寒论》230条,“阳明病,胁下鞭满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”一开始,我喜欢在伤寒论有方剂的条文,实用。现在,喜欢慢慢品味无方的条文,因为无方的条文,往往在说理。只要理明,法、方、药就势如破竹,水到渠成。我们也可以从后世医家著作中找到一些过敏性结膜炎鼻炎的影子。《医理真传》问曰:头面畏寒者,何故?答曰:头为诸阳之首,阳气独盛,故能耐寒。今不耐寒,是阳虚也。法宜建中汤加附子,温补其阳自愈。《医理真传》“君相二火解”如上之君火弱,即不能统上身之关窍精血,则清涕、口沫、目泪、漏睛、鼻齿出血,诸症作矣。如下之相火弱,即不能统下身之关窍精血,则遗尿、滑精、女子带下、二便不禁,诸症作矣。《医理真传》问曰:病后忽鼻流清涕不止,忿嚏不休,服一切外感解散药不应而反甚者,何故?答曰:此非外感之寒邪,乃先天真阳之气不足于上,而不能统摄在上之津液故也。法宜大补先天之阳,先天之阳足,则心肺之阳自足。心肺之阳足,则上焦之津液,必不致外越也。人身虽云三焦,其实一焦而已。方宜大剂四逆汤,或封髓丹亦可,方解见上。即姜桂汤亦可。《中医眼科六经法要》太阳目病举要篇第2条“凡目暴病太阳,白珠血丝作淡红色,涕清如水,泪涌如泉,畏光甚,无眵,两眉头痛者寒也,麻黄汤之。”在古人看来,四大顽症“风痨鼓膈”难治,而过敏性结膜炎鼻炎这种外感病,根本不算疑难杂症,但是为什么现在却认为是难缠疾病呢?我认为,过敏性结膜炎鼻炎,是后天获得性疾病,是由于外感疾病如麻黄证桂枝证等失治误治,寒湿之邪残留于头面五官所引起的。比如,太阳中风之桂枝汤证,因为有发热汗出脉浮,误诊为阳明外证之白虎汤证,或者予以大剂量的抗生素,或者误诊为气虚外感之补中益气汤而闭门留寇,或者长时间予以抗组胺药物,使得阳气不能驱邪外出,都可以使得寒邪留于体内而反复发作。因此,对于此类疾病,尽量不要用西药来掩盖症状。中西药结合,弊多利少。再比如,对于初发现的三高症,我对我的家人,周围人,患者,都不建议马上对症治疗,降血压,降血脂,降血糖,我建议吃中药,疗效很好,避免了下半辈子一直吃药的可能。如果患者已经用降压药、降糖药多年,现在想单纯用中药控制,太难了,也太晚了。另外,许多患者,通过单纯服用西药,三高症指标一直很好,但还是并发症接踵而至,这是为何?出现三高症,是有原因的,把原因解决,三高这个结果自然解决。台前幕后,见到台前,要寻找幕后。当然,我不反对急则治其标,比如血压在200mmhg以上,临时性服用降压药是非常正确的,等到血压降下来了,还是中药治疗。过敏性结膜炎鼻炎,有没有单纯热证?我认为是有的,但相对要少得多,寒症、寒热错杂症多得多。如果是单纯热证,也要分清要清火泻火,还是要敛火降火,或者壮水之主,以制阳光。程国彭的《医学心悟》“火字解”中对贼火、子火作了详细的论述,大家可以参考。贼火,犹如盗贼,敌我矛盾,应该祛除,子火,犹如顽童,内部矛盾,应该教化。我在临床中,遇到很多甲状腺相关性眼病,开始甲亢,以实热为主。一般处理就是推到内分泌科治疗。具有讽刺意义的是,治疗后,变为甲低,以虚寒为主,这可能与未分清贼火、子火有关吧。新发的过敏性结膜炎鼻炎,如果未用西药,往往数剂而愈,对于多年复发性并且较重者,可能当年治疗后症状消失,但来年有复发,因此,需要改善体质,改正不良生活习惯,如冷饮,冷空调,抗生素输液等。耗伤人体阳气的方式有许多,在此不一一列举。提前一个节气治疗,比如清明发病,那就春分治疗;立秋发病,那就大暑治疗,也可用三伏贴,长蛇灸灸督脉华佗夹脊穴。辛温解表或升发阳气。这是我从治疗痛经的经验中领悟的。痛经也有明显的周期性。对于过敏性结膜炎,鼻炎,我们应该感谢这些症状。所有症状均为机体对外界变化产生的自我反应。都是为了保护机体。儿童,青年人感冒容易发烧,脉浮,在太阳经,而老年人感冒很少发烧,脉沉,可能到了太阴经,少阴经,或者危及生命。“道可道,非常道,名可名,非常名”,伤寒不是寒,中风不是风。同样感受风寒,有人表现为麻黄证,有人桂枝证,有人入里化热白虎证,有人半表半里柴胡证,有人太少两感麻附细辛证,有人直中少阴四逆证等等。同样感受风寒,有人无任何症状和反应,有人则病死。少怕伤色,老怕伤寒,老人感冒,可能因此而去世。同样感受风寒,有人过敏性结膜炎鼻炎,有人眶上神经痛,有人急性闭角型青光眼,复发性葡萄膜炎,有人中浆,有人急性视神经炎,等等。我的一位老师说过“坐在太阳经上看六经”,同样太阳经感受风寒,在各经上都有可能出现问题。哪个地方虚,哪个地方出问题,哪个地方与外邪同气相求,哪个地方出问题。就像郑钦安《医理真传》里讲的,有从标化,有从本化,有不从标本化,而从中气化。教科书上过敏性结膜炎分类,春季过敏性结膜炎,季节性,常年性,特异性。这说明西医也发现了过敏春季最常见,但有人就是秋季发病,有人常年不好,有人找不到明确的时间原因,因此只能这么分类而不知其中原因。从中医角度分析,春季阳气升发,与陈寒相冲,过敏发作;秋季寒气下降,与升浮在外之阳气相冲,过敏也可发作;有人感冒迁延不愈,好好坏坏,正如伤寒第10条“风家表解而不了了者,十二日愈”,正气持续性不足,不足以驱邪外出,则常年感冒,过敏症状虽然不重,但就是难以彻底痊愈。如果任何时间地点,比如夏季进入空调冷气家里,而频频喷嚏,可以称为特异性的空调过敏。在治疗上,有人一辈子很少用麻黄、桂枝、柴胡、石膏、附子,认为这类药偏性太大,麻黄发汗太剧烈,桂枝下咽阳盛则毙,柴胡劫肝阴,石膏太大寒,附子太大热。《圆运动的古中医学》作者彭子益对生姜应用很谨慎,尤其反对儿童用生姜。《医学心悟》程国彭,担心后人误用麻桂,专门制加味香苏散治疗四时各种感冒咳嗽。我在临床中体会,只要辩证准确,不仅没有副作用,而且效如桴鼓,覆杯则愈。如果用错,甚至用反,则后果严重。如麻黄可致亡阳,桂枝下咽阳盛则毙,柴胡致风阳上亢,石膏致下利不止,附子如火上浇油。我在反复读《伤寒论》发现,有汗也可用麻黄,如麻杏石甘汤,无汗可以用桂枝汤,如五苓散。我治疗各种咳嗽,大部分情况用小青龙汤加减。有的人一辈子就是一张小柴胡汤加减打天下。张锡纯认为石膏安全微寒,诸多药中第一良品,动辄几两应用,甚至用梨切片蘸生石膏而清火。京城四大名医孔伯华有孔石膏的尊称。火神派认为附子是扶阳第一要药,善用附子,多用附子。儿童感冒发烧,用葱须,生姜,红糖熬汤治疗,高效而无副作用。所以,我们读书,首先要看伤寒,这样就不会走偏,看其他书之前,先用《伤寒》这把尺子比对一下,符合传统中医理论,我们可以看,否则,暂时先别看,容易走偏。在伤寒论的基础上,多看前人著作,不偏不倚,皆听则明,偏听则暗。读过《临证指南医案》,才知道叶天士是伤寒高手,读了《伤寒悬解》,才知道黄元御也是温病大家。对药物的论述,我比较喜欢黄元御的《长沙药解》,彭子益也推崇。因为这本书不仅能够很好地解释伤寒论中各味药物使用的目的,而且通过对药物的升降沉浮理论动态的描述药物的作用机理。具体药物这里我就不多说了。最后,我讲一下我在临床中治疗过敏性结膜炎鼻炎常用的方子-桂枝加附子汤。《伤寒论》20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”体表阳气虚弱,阳不统阴,遂漏汗,桂枝汤调和营卫,附子实表阳而固汗。汗液为身体体液,以此类推,眼泪,鼻涕,口水,小便,乳汁,白带,崩漏下血是不是也是体液外漏的表现?所以,只要对证,用桂枝加附子汤可以治疗过敏性结膜炎。如果有热像,也多为局部的郁而化热,可以加大白芍用量,或者加连翘,生石膏,但不主张用黄芩黄连。当然,我在这里说,桂枝加附子汤可以治疗过敏性结膜炎,但不是说过敏性结膜炎一定要用桂枝加附子汤治疗。一切四诊合参,有是证,用是方。对于桂枝加附子汤,临床我遇到好几例这样的眼科患者,疗效非常好,全部治愈。都是坐完月子,尤其生完二胎,或者是生产中大出血,或者月子里护理不好,每天看手机电脑,大部头连续剧一部接着一部,或者月子里感冒后遗症。总之来诊的结果就是双:眼干涩难忍,畏光甚,难以长久睁开,不能看一时的手机电脑,全身表现是恶风寒,怕冷,大汗出,甚至炎热的夏天也必须戴上墨镜,帽子,口罩,长袖,裤袜,把自己裹得严严实实。辗转于多家医院眼科,点用各种人工泪液,抗疲劳眼药水,效果不佳。脉象沉细无力,舌淡不红。用桂枝加附子汤,再加人参黄芪当归五味子等,效果非常好。可供大家参考。《内经》有云言不可治者,未得其术也。所以,只要我们积极的寻求各种疑难杂症的理法方药,则终究会达到上工的境界。虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。问题1.为什么不是立春发病,而是春风前后发病?为什么立秋马上发病?2.我们知道,桂枝辛温,向外向上,但桂枝又降冲逆,桂枝加桂汤已作奔豚,苓桂草枣汤之欲作奔豚;生姜辛热发散而又为呕家圣药,这是为何?3我经常反复思考激素的中医实质是什么?应用激素的指征是什么?一用激素,立马见效,一停激素,很快复发,这是为什么?如何中药和激素协作应用?为什么全身应用激素,表现为阳气旺盛,表现为亢奋,面赤,怕热,汗出,眠差,口干饮多,皮肤痤cuo疮,而激素又能退烧,而不是火上浇油。有机会和大家共同探讨。
.学术探讨..学术探讨.重视阴火理论在眼科的应用宋宙光 中图分类号:R226 文献标识码:B 文章编号:1002-4379(2018)06-0000-00明·王纶《明医杂著》[编辑部2] 说:“[]外感宗仲景,内伤法东垣”[1]。朱丹溪在《格致余论》序言中说:“假说问答,仲景之书也,而详于外感;明著性味,东垣之书也,而详于内伤。医之为书至是始备,医之为道至是始明。”[2] 李东垣在构建脾胃内伤学说时,独创性地提出了“阴火”理论,并立法制方,首创了“甘温除大热”之大法及其代表方补中益气汤,被后世众多医家推崇并继承和发展。在眼科,自古就有“目病多火”的说法,但临床医师要区分“阳火”“阴火”,才能不犯“虚虚实实”之戒。1 阴火的慨念“阴火”一词,语出东垣,阴火理论,源于《内经》。《素问·调经论篇》此为中医基本参考书,无需标注文献:“阴虚内热奈何?岐伯曰:有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热”“夫邪之生也,或生于阴者.或生于阳,其生于阳者,得于风雨寒暑,其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”。李东垣将内伤病和外感病引起的发热,区别为生于阴者为阴火,生于阳者为阳火,这便于把因外感六淫之邪的发热和内伤饮食劳倦的发热鲜明的区别开来,“阴火”慨念自然产生。2 阴火产生的根本原因和机制《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》:“既脾胃有伤,则中气不足,中气不足,则六腑阳气皆绝于外,故经言五脏之气已绝于外者,是六腑之元气病也。气伤脏乃病,脏病则形乃应,是五脏六腑真气皆不足也。惟阴火独旺,上乘阳分,故荣卫失守,诸病生焉。其中变化,皆由中气不足,乃能生发耳”[3]。由此可见,中气不足是阴火产生的根本原因。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》:“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤;喜、怒、忧、恐,损耗元气。既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”[4]。由此可见,“脾胃之气下流”和阴火上冲,是阴火形成的主要机制。阴火的特征是:内伤之火;下焦之火,元气之贼;因脾胃虚弱、元气不足。阴火的诊断要点有三:饮食不节,劳倦所伤或思虑过度,损伤脾胃元气为常见病因;病程较长,反复发作;“阴火上冲”的主症与脾胃气虚之兼症相兼互见。[编辑部3] 此为本人总结3 阴火的治法和主方对于阴火的治疗,[编辑部4] 李东垣首创性的提出了甘温除大热法。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》:“然则奈何?惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣。经曰:劳者温之,损者温之。又云:温能除大热,大忌苦寒之药损其脾胃。”[4]主方补中益气汤:黄芪、炙甘草、人参、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术。李氏指出,芪、草、参、术除热,当归和血脉,橘皮益气行气,升麻、柴胡升气。“甘温除大热”之“大热”有特定的含义,即指气虚抑或阳虚所致之发热。笔者结合补中益气汤及其方后的加减法,可以得出李东垣内伤学说的治疗总则为:补中、升清、泻阴火,皆补肺气,滋荣血。4 后世对阴火理论的发展在后世医家中,郑钦安的“阴火”理论是对李东垣的阴火理论的进一步补充。《医理真传·坎卦解》云:“真阳二字,一名相火,一名命门火,一名龙雷火,一名无根火,一名阴火,一名虚火。发而为病,一名元气不纳,一名元阳外越,一名真火沸腾,一名肾气不纳,一名气不归源,一名孤阳上浮,一名虚火上冲。”[5]郑氏所谓“阴火”即阴证所生之火,本质其实是真阳,是离位之相火,又称“假火”,常见的如咽痛、牙痛、舌疮、眩晕、头痛、耳鸣(俗话所谓“上火”),看似火热之象,但色、饮、便、舌、脉全是阴证表现,实为阴寒偏盛所致虚阳上浮、外越所引起的种种假热之象,极易被误认作实火或阴虚火旺,治之当以温阳潜阳为根本大法,切忌苦寒直折,也忌滋阴降火。李东垣的阴火理论与郑钦安在阴火理论在侧重点不同,李氏专论后天之本——脾,郑氏专论先天之本——肾,但对于阴火根于下焦,出于中焦,系于上焦,在本质上又不谋而合。当代成都火神派代表卢崇汉曾指出“中阳不振导致的发热,不仅要补脾,还要固肾,如果在补中益气汤中加上附子,效果就更好”。[6]卢氏认为郑钦安之“阴火”论与李东恒之“阴火”论本质皆为肾中之真阳,为坎中离位之“阴火”。李氏和郑氏的阴火理论均可以黄元御的“一气周流,土疏四维”理论来解释。黄元御在《四圣心源》论道 :“升降之权,则在阴阳之交,是谓中气”“火降则水不下寒,水升则火不上热,平人下温而上清者,以中气之善运也”“胃土不降,金水失收藏之政,君相二火泄露而升炎,心液消耗,则上热而病阳亢”“至于上热者,此相火之逆也,而方其上热必有下寒,以水火分离而不交也,见心家之热,当顾及肾家之寒也”。[7]综上,笔者可以将阴火分为狭义阴火和广义阴火,狭义阴火及李东垣之主要与中气不足相关的阴火,而广义之阴火为一切离位之相火。5 鉴别5.1 阴火与阴虚火旺的鉴别“阴火”易与“阴虚火旺”相混淆,阴虚火旺为阴液亏虚,虚火亢旺,阴虚则阳亢并生热化为虚火。阴虚火旺和实火亢盛都可以包含于“阳火”之中,而“阴火”根本在于气虚阳虚。郑钦安认为:“阳气过衰,阴气过盛,势必上干,而阴中一线之元阳,势必随阴气而上行,便有牙疼、腮肿、耳肿、喉痛之症,粗工不识,鲜不以为阴虚火旺也。”[8]从伤寒六经辨证大概区分的话,那么阴虚火旺可归于少阴火化证,实火亢盛可归于阳明经证或腑证,而阴火则可归于太阴证,或少阴寒化证或厥阴上热下寒证范畴。5.2 阴火和阳火的鉴别“阴火”是相对于“阳火”而存在的,如无阳火,则阴火则无从谈起。李时珍在《本草纲目》中对阴火和阳火做了鉴别,谓:“诸阳火遇草而炳,得木而燔,可以湿伏,可以水灭。诸阴火不焚草木而流金石,得湿愈焰,遇水益炽。以水折之,则光焰诣天,物穷方止;以火逐之,以灰扑之,则灼性自消,光焰自灭。”[9]并指出治阴火需用“补土伏火”之法。《慎柔五书》也说:“凡内伤,清气下陷,阴火在上者,若用寒药,则阳愈陷,火愈炽”[10]。因此,临床上治火时必须分清实火、虚火、阳火、阴火的不同。实火、阳火当泻,泻火法以苦寒泻热,易于掌握,而虚火、阴火却不仅不能通过直接的泻火法取得疗效,反而会使火邪更旺。程杏轩在《医述》引用汪寅谷多年临床体悟:“阳火一清便退,阴火愈清愈起”“治火须分有余、不足。有余之火,其势猖狂,周流不滞,只以济火之药正治之,其火自退,故其治多易;不足之火,其势缓涩,凝滞一处,或滞于此,或滞于彼,既不能升,又不能降,须用补剂,使其元气周流,则火因之自散矣。故其治多难。世俗不知有余、不足,一遇火证,概用寒凉正治,火愈拒逆而不能退。因而致死者多矣!”[11]没有找到具体页数6 阴火理论在眼科的应用“火性炎上”,虽然临床常见头面五官诸疾如红肿热痛和发热、发斑、肿块、充血、出血等症,但是临床工作者不要轻易便断为实热阳火或阴虚火旺,还要根据阴阳辨诀加以判分。如有阴象为凭,这是阴火,若无阴象可验,便是实火。古有“目无寒证”“目为火户”“目病属火”之弊论。刘河间有“目病专火”的理论,张景岳有“凡目之病,非火有余,则阴不足”的说法,《证治准绳》说“岂知目不因火则不病,能治火者,一句可了”“凡病目者十之六七皆有此患,病源在心肝脾三经,总而言之不过一火。”[12]纵观古今中医眼科医籍、医案、医方中,寒凉滋腻药占之十之八九,而温热宣通药不及十之一二。当今眼科医生宁可“雪上加霜”,不敢“火上浇油”,然“夫火烈民望而畏之,故鲜有死焉;水懦弱,民狎之而玩之,则多死焉”。此句话出自《左传》傅仁宇《审视瑶函·用药寒热论》:“今之庸者,但见目病,不识症之虚实寒热,辨别气血,惟用寒凉治之,殊不知寒药伤胃损血,是标未退而本先伤”[13]。张三锡·《医学六要》:“目病多用凉药,世俗之见也”“苦寒伤胃,四物泥膈,中气受亏,饮食少而运化迟,气血不生,精华俱耗而目病转甚矣”[14]。黄元御《四圣心源·七窍解》:“后世庸工,无知妄作,补阴泻阳,避明趋暗,其轻者遂为盲瞽之子,其重者竟成夭枉之民”“后人不解经义,眼科书数千百部,悉以滋阴凉血,泻火伐阳,败其神明”[7]。《冯氏锦囊秘录》方脉目病合参篇:“不知外治忌寒凉,而妄将冷水冷药挹洗,尝致昏瞎者有之”[15]。笔者在临床中发现,表现为“阴火”的眼科疾病并不少见,无论是外障还是内障,均可见标“火”而本虚,上热下寒的病机。《景岳全书》:“真寒假热之病为极多,而真热假寒之病则仅见耳!”[16]此确是阅历有得之谈,十分有助于指导眼科临床实践。临床上见眼病之“火”,无论局部用药还是全身用药,既要知不可一味恣用寒凉以清火,又需要分清阳火、阴火,既要有“甘温除大热”或者“升阳散火”之思维,也要有温阳潜阳或者引火下行的思维,方不至于“以生人之道,为杀人之具”。为医者,应摒弃温补派,火神派,温病派,寒凉派等派系理念之争,正如郑钦安所云:“必究其虚实,相其阴阳,观其神色,当凉则凉,当热则热”“功夫全在阴阳上打算耳”[17]。当代中医眼科名家陈达夫在《中医眼科六经法要》中道:“治疗眼科疾病,应该不离四诊,不越六经,用药不可偏寒、偏热、偏补、偏泻,认症不得拘泥前代有无症名,必须辨明病理,随证施治即可。”[18]7 阴火理论病案举隅7.1 益气聪明汤案张某,女,42岁,工人。因“右眼异物感,视力下降1个月”就诊。患者1个月前无明显诱因出现右眼异物感,发红,视力渐渐下降,伴少许脓性分泌物。于当地医院诊为“角膜炎”,予抗生素及营养眼表的滴眼液治疗,症状未得到明显控制,遂来我科就诊。专科检查:视力 右眼0.1,左眼1.0。双眼眼压Tn。右眼轻度混合充血,角膜中央及其上方浅层溃疡,面积3×4 mm,色泽淡灰,边界较清,表面无脓性分泌物,有浅层新生血管从上方侵入溃疡表面,前房未见明显异常。左眼未见明显异常。中医四诊:身材瘦弱矮小,面无血色,言语低微,脉三部微迟,舌淡白瘦,苔薄白。平素乏力畏寒,纳差,腹胀,便秘。不喜饮水,饮则畏凉水[编辑部5] 。西医诊断:右眼角膜溃疡;中医诊断:右眼花翳白陷(中气不足)。治疗:停抗生素眼水,仅用重组牛碱性成纤维细胞生长因子[编辑部6] 眼用凝胶,点右眼,tid。方用益气聪明汤加减:黄芪30 g、党参30 g、炙甘草10 g、葛根30 g、升麻 10 g、蔓荆子15 g、白芍10 g、黄柏10 g、生白术30 g、乌贼骨15克,6剂,水煎服,bid。1 w后复诊,右眼视力0.6,右眼充血消失,角膜溃疡面平复,上皮修复完整,面积缩小一半,色泽淡灰。患者自述精神状况明显改善,眼部异物感消失。脉象同前,上方去乌贼骨,10剂。15 d后再诊,右眼症状完全消失,视力1.0,角膜表面仅残余小面积云翳,新生血管大部分消退。嘱服补中益气丸15 d以善后。按:益气聪明汤出自《东垣试效方》,由补中益气汤变化而来,《医方集解》:“五脏皆禀气于脾胃,以达于九窍;烦劳伤中,使冲和之气不能上升,故目昏而耳聋也。李东垣曰:医不理脾胃及养血安神,治标不治本,是不明理也。”[19]当代中医前辈何绍奇先生在其《读书临证与析疑》一书中提到自己曾治一女患,左眼珠上有一芝麻大小之凹陷,乃角膜溃疡,然而素无经验,勉强开出一清热解毒方,参以菊花、密蒙花之类的眼科套药。服用几剂,毫无寸效。患者另请眼科王汝顺医生诊治,开以补中益气汤10剂。何老暗想,溃疡乃炎症所致,安可用补?故颇不以为然。但患者不意服药10剂后,溃疡已经愈合。何老乃俯首心折求教于王,王说:“溃疡云云,我所不知,我但知‘陷者升之’四字而已”[20]。7.2 潜阳封髓丹案 梁某,女,55岁,退休工人。双眼干涩异常5年。患者自述年轻时生第2胎之后,全身状况一直不佳至今。5年以来,双眼干涩异常难忍,晚上明显加重,伴异物感,轻度充血,畏光难以睁眼,不能久视,不能看电脑、电视、手机,严重影响日常生活。曾多次辗转于北京、上海、太原等地就诊,局部点药,口服中西药物,针灸,理疗,按摩,眼贴等治疗,均无明显改善。曾建议行泪小点栓塞手术,未予采纳。全身症状如下:平素畏寒,无汗,轻度乏力,脱发严重,头重头闷如裹。纳可,口干唇干,但不喜饮水,不能吃凉食及水果,半夜因口干甚,必须起夜饮少许水才能再次入睡。眠差易醒。颈椎不适,右侧上下肢发麻,双膝关节以下冰凉,难以入睡,穿厚裤袜亦不能缓解。双脉沉细缓,上鱼际,尺微欲绝,舌暗,苔薄而糙。西医诊断:干眼症;中医诊断:白涩症(上热下寒)。方选潜阳封髓丹加减:制附子15 g、砂仁10 g、生龟甲10 g、炙甘草10 g、黄柏10 g、肉桂粉3 g冲服,七剂,水煎服,bid。患者诉从前也有中医大夫嘱服热性汤药[编辑部7] ,但一服即出现严重口干[编辑部8] ,口苦,眼部充血明显,故认为“虚不受补”,特别叮嘱[编辑部9] 笔者不能开热药。经[编辑部10] 笔者认真解释后,同意服药。1 w后复诊,症状无明显变化,也无“上火”症状加重。四诊同前,考虑为病重药轻,故在原方的基础上加大诸药用量继续温阳潜阳,又考虑本病为上热下寒之厥阴病,故加治厥阴头痛的专药吴茱萸,全方如下:制附子30 g、砂仁15 g、生龟甲15 g、炙甘草15 g、黄柏10 g、肉桂粉3 g冲服、吴茱萸5 g,十剂,水煎服,bid。患者头重闷如裹,为清阳不升,浊阴不降之故,所以取百会穴刺络放血数毫升。依《内经·阴阳应象大论篇》之“其高者,因而越之”,于百会穴刺络放血,泻其浊阴,有利于清阳重布。再诊,患者自述自从放血后,顿时感觉头闷头重症状大为缓解,眼睛明显清亮。服药后眼部干涩症状及其他局部和全身症状均有不同程度减轻。之后,患者多次复诊服药,均以潜阳封髓丹加减治疗2个月,眼部症状大部分改善,已经不影响日常生活,全身状况改善,尤其膝关节以下畏寒明显缓解,睡觉亦无需穿裤袜。按:此为温潜法。温以壮其怯,潜以平其逆,引火归源,导龙入海,不可滥与清滋之药。在临床中,眼科医师容易辨别出“上热下寒证”,但却对如何清上温下法或引火下行法认识不够深刻,不敢处以“甘温”之药,实际上,此为对温阳药与清热药和潜镇药的结合应用不够熟练。《医理真传》:“凡见阴气上腾诸症,不必延至脱时,而始用回阳,务见机于早,即以回阳镇纳诸方投之,方不致酿成脱症之候矣”[5]。笔者认为,“虚不受补”的原因,实为医者对表、里、虚、实、寒、热之错杂的病情认识不够深刻,治疗聊无头绪所致。参考书目[编辑部11][1] 王纶.明医杂著[M].北京:中国中医药出版社,2009:1-2.[2] 朱震亨.格致余论[M].北京:人民卫生出版社,2005:1-2.[3] 李东垣.内外伤辨惑论[M].北京:人民卫生出版社,2007:1-2.[4] 李东垣.脾胃论[M].北京:中国中医药出版社,2007:31.[5] 郑钦安.医理真传[M].北京:中国中医药出版社,1993:2-6.[6] 卢崇汉.扶阳讲记[M].北京:中国中医药出版社,2006:2-8.[7] 黄元御.四圣心源[M].太原:山西科学技术出版社,2011:32,52-55,113.[8] 郑钦安.医理真传[M].北京:中国中医药出版社,1993:18.[9] 李时珍.本草纲目[M].南京:江苏凤凰美术出版社,2015:116.[10] 胡慎柔.慎柔五书[M].北京:人民卫生出版社,2006:37.[11] 程杏轩.医述.[M].合肥:安徽科学技术出版社出版,1983.[12] 王肯堂.杂病证治准绳.[M].太原:山西科学技术出版社,2012:535.[13] 傅仁宇.审视瑶函[M].太原:山西科学技术出版社,2013:37-38.[14] 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DOI:10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.04.000作者单位:山西省眼科医院中医眼科,太原030002通讯作者:宋宙光,E-mail:sanguang2006@126.com【摘要】在眼科临床中,总会有一小部分患者仅仅只有症状而无体征,使医生无法作出令人信服的解释,更无法施以恰当的诊治。对此,中医眼科名家陈达夫教授在《中医眼科六经法要》中多次从气化的角度分析了类似的情况,提出合理的解释和高效的诊治方法,为后世提供了宝贵的见解和经验。本文对该书中相关的气化理论进行了总结和探讨,并附验案一例。【关键词】中医眼科六经法要;气化理论中图分类号:R276.7文献标识码:B文章编号:1002-4379(2017)04-0000-00当代已故中医眼科名家陈达夫教授,学验俱丰,兼收众家之长,主张在六经辨证思维体系的统率下,以脏腑辨证为基础,贯穿八纲辨证,重视六经传变,兼顾标本中见,并继承和发展五轮八廓学说。陈老在1978年所著《中医眼科六经法要》[1]中创立的眼科六经辨证理论体系,对中医眼科学的发展具有里程碑的意义。在该理论中,陈老不仅能对有形的体征进行六经辨证论治,而且对患者的主观视觉异常也能从病机上作出合理的论述,尤其强调“气化”对该类症状的阐释。在眼科临床中,患者的客观体征一般可以通过视力、眼压、裂隙灯、眼底镜以及其他各种仪器和实验室检查等获得,但是总会有一小部分患者仅仅只有症状而无体征,使医生无法作出令人信服的解释,更无法施以恰当的诊治。对此,陈老在《中医眼科六经法要》中多次从气化的角度分析了类似的情况,提出合理的解释和高效的诊治方法,为后世提供了宝贵的见解和经验。在此,笔者不揣鄙陋,尝试探讨该书中的气化理论。1不可以形求,必须从气求《中医眼科六经法要》少阴目病举要篇第八条:“妇女梦交,男子梦遗,两眼模糊昏花,内外偏无障隔者,封髓丹主之”,并指出“此症不可以形求,必须从气求,所以,方主封髓丹,以泻相火,而纳肾气”。第二十三条:“漆黑的夜间,有时突能见物,明彻清楚,而翌日天明视物反觉模糊,潜阳汤主之”,并指出“此种病症,最为严重,而眼珠内外,却又不会变形,完全是在气化上面的关系。因为少阴阴虚,真阴即不能羁縻真阳,所以,有时真阳飞越,注到眼内,漆黑的夜晚,眼睛反能视物,到了翌日天明,眼珠内的真阳涣散,反而不足,以致视物模糊”,尤为强调“急当予以潜阳汤,以滋阴补阳,阴平阳秘,视力即能恢复,否则不仅目盲,而且有暴病亡阳的危险。”第十八条:“五轮与常人无异,眼前常见红光旋转,累月经年,偏不失明者,方主黄连阿胶鸡子黄汤加丹参,丹皮”,陈老认为是手少阴心经的阴虚内热实症,属于热伤其无形之气,并说“有时应从幻觉去辨症,不可按图索骥”。从以上三条原文中我们可以清楚认识到,眼科工作者一定要重视患者眼部视觉症状,不能因为通过肉眼检查和所谓的先进仪器设备检查未发现明显异常而误诊漏诊,这类情况其实在临床中并不罕见。陈老在本著作中特此强调“不可以形求,必须从气求”,“完全是在气化上面的关系”。清代唐容川在《中西汇通医经精义》开篇即明论“人必先明天地阴阳之理,而后知人身之气化。西医剖割视验,人之背面前面左右内外,层析详矣,而不能将各层分出阴阳,则止知其形,不知其气,以所剖割只能验死尸之形,安能见生人之气化哉。”[2]陈老在《中医眼科六经法要》中对六经走行的论述中强调,“六经的三阴三阳,出自《内经》,指一定的脏腑经络,它有一定的所在,不是子虚乌有的学说,不过,对这种经络难以看出它的形态,它是属于一种周流往复的气机,教人们要从气字上去认识”。《内经》中已论述了人体气化有“食气化精”和“形能转化”两种形式。“食气化精”是人体与外界环境的物质交换,包括饮食的消化、吸收、排泄和气体交换。“形能转化”即精、气、神三者之间的转化,是生命活动的高级形式。气化学说是以气的运动变化来论述人体生命过程的理论,是中医理论的核心内容之一,其机制是阴阳的升降出入。“气化”是脏腑经络的功能活动及其在脏腑经络的功能活动推动下,物质和能量的新陈代谢过程。人体的运动及其做功、生长发育、呼吸循环、耳目聪明、思维语言等征象得以表露,都是由于脏腑经络气化作用的结果。《素问·阴阳应象大论》谓:“水为阴,火为阳;阳为气,阴为味。味归形,形归气,气归精,精归化,精食气,形食味,化生精,气生形。味伤形,气伤精;精化为气,气伤于味。”在天地间,气机升降形成了气候变化,地气上升为云,天气下降为雨。在人体各脏腑之气机是脾主升清,胃主降浊,肝主升发,肺主肃降,肾主收藏,心主神志。按气化论疾病观,气化过度或气化不足,精、气、神转化障碍,升降出入紊乱,都可导致疾病[3],正如《素问·举痛论》中“百病生于气也”,以及《素问·六微旨大论》所谓“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”。2肾精耗散与气化失常黄元御《四圣心源》中对阴阳变化和精、气、神、魂、魄论述言简意赅,“神发于心,方其在肝,神未旺也,而已现其阳魂;精藏于肾,方其在肺,精未盈也,而先结其阴魄。……魂者,神之初气,故随神而往来。……魄者,精之始基,故并精而出入也。”“官窍者,神气之门户也。清阳上升,则七窍空灵,浊阴上逆,则五官窒塞。”[4]陈老在《中医眼科六经法要》所述:“有一些人,在某种情况下,健眼中突然会出现奇异幻觉,须臾之间,又能恢复正常视觉,即是魄受惊惕的缘故。”清代著名医家郑钦安在其所著《医法圆通》中对“目光如华”的解释为“久病与素秉不足之人,目前常见五彩光华。此五脏精气外越,阳气不藏,亦在死例。急宜回阳收纳,十中可救五六”[5]。郑氏的另一部著作《医理真传》中对“目光如华”作了理法方药的精解。他说:“此五脏之精气发于外也。夫目窠乃五脏精华所聚之地,今病人常见五彩光华,则五气之外越可知。……法宜收纳阳光,仍返其宅。方用三才封髓丹。”又云:“夫黄柏味苦入心,禀天冬寒水之气而入肾,色黄而入脾。脾也者,调和水火之枢也。独此一味,三才之义已具,况西砂辛温能纳五脏之气而归肾,甘草调和上下又能伏火,真火伏藏,则人身之根蒂永固,故曰封髓。”此外,对潜阳丹论述如下:“阴气太盛逼出元阳,故闭目觉飘扬无依。此际一点真阳为群阴阻塞,不能归根。若欲归根,必须荡尽群阴,乾刚复振。”“夫西砂辛温,能宣中宫一切阴邪,又能纳气归肾。附子辛热,能补坎中真阳。……况龟板一物坚硬,得水之精气而生,有通阴助阳之力。……佐以甘草补中,有伏火互根之秘,故曰潜阳。”[6]当代著名医家吴佩衡首次将潜阳丹和封髓丹两个方剂结合起来,并命名为“潜阳封髓丹”,在上以收纳上浮之龙雷之火,在下则温补至寒之少阴肾水,正如李可老中医所论:“盖肾为先天之本,内寄命门真火,为水火之脏。肾中水火,共处一宅。水火相抱,阴平阳密。若因外感内伤,致水亏于下,火失其制,古人喻为水浅不养龙,于是离位上奔,或肾水寒极,逼真火浮游于上,致成火不归元之证”[7]。陈老对眼科气化理论的解释主要集中在少阴目病举要篇,而在太阴篇仅一条对“精散视歧”的解释,并且,在少阴篇中,从手少阴心经解释也仅有一条,因此,我们不难看出,陈老强调了肾精耗散是书中诸多因气化失常的眼科症状的最主要原因,并强调了“持满”在该类疾病康复中的重要地位。正如少阴举要篇第九条:“五轮与常人无异,而盲无所睹,名曰青盲,精亏神败也”,并强调“不绝房事,则虽终身服药,也不能治愈”。3潜阳封髓丹验案李某某,男,20岁。因“双眼视物反复性模糊半天”于2017年3月6日下午至山西省眼科医院中医眼科就诊。患者自述前一天晚上先后服用“万艾可”两粒而行房事数次。第二日晨起后即自觉双眼视物模糊,眼前犹如雪花簌簌飘落而遮挡视线,此症状持续数分钟后自行缓解,但半小时后再次出现同样症状,反复发作,遂于上午至我院西医科室就诊。双眼视力1.0,眼压15mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。双眼前后节未发现明显异常,瞳孔光反射灵敏,视盘界清色正常。双眼光学相干断层扫描(OCT)检查未见明显异常。首诊医生遂推荐至中医眼科就诊。四诊检查:面色晃白,双眼惺忪,语音低沉,精神乏力但欲寐,心慌,微汗出,不喜饮。双眼脉轻取浮数而上鱼际,重按乏力,尺脉微,舌质淡红苔薄白。西医诊断:中毒性视神经炎(双眼)。中医诊断:虚阳上浮。中医治法:滋阴潜阳,引火归元。处方:潜阳封髓丹加减。全方如下:制附子15 g(先煎),生龟板15 g(先煎),生龙牡各30 g(先煎),盐炒砂仁15 g(不后下),炙甘草15 g,黄柏15 g,山茱萸15 g(去核),五味子10 g,白芍15 g。两剂,水煎温服。未予以任何西药。两日后复诊,诉第一剂服完后症状即完全消失,再服第二剂巩固疗效。西医检查眼部未见明显异常,中医四诊:面色正常,精神可,言语有力,无汗。双脉缓,尺脉微。处方:左归丸和右归丸交替服用半个月以填精益髓。嘱心情平淡,生活节制。【按语】《素问·上古天真论》:“今时之人不然也,以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持满,不时御神,务快其心,逆于生乐,起居无节,故半百而衰也”。《灵枢·大惑论》:“精散则视歧,视歧见两物”。陈老在《中医眼科六经法要》太阴篇第十二条中有“视一物为二为三者,精散视歧也”,解释为太阴痰火,因火生风,因风而截散瞳神后的精膏,以致视物分歧,方主肾气丸以滋肾水。在本案中,尽管患者视功能损害有可能是万艾可的不良反应[8],视功能的痊愈与患者自身的修复调节有重要关系,尤其年龄的优势,但是“眼前犹如雪花簌簌飘落而遮挡视线”的症状却无法从形质上很好的解释。从该病案的中医四诊合参和理法方药后的疗效上判断,气化理论对此类疾病诊治起到了非常重要的作用,并且可以在今后的临床中举一反三。《内经》中气化形式均用来解释正常人体的物质能量的新陈代谢,而本文中所论述的是气化理论是病理状态下的眼部主观感觉,因此可视为《内经》中气化理论在眼科疾病中的延伸。纵览《中医眼科六经法要》全书,陈老不仅灵活的应用伤寒六经辨证在“形”上对眼部组织与脏腑的归属进行了发挥,而且在“气”上也为后世学者提供了典型的理论依据,很值得后辈们深入研究。参考文献[1]陈达夫.中医眼科六经法要[M].成都:四川人民出版社,1978.[2]唐宗海.中西汇通医经精义[M].//王咪咪,李林.唐容川医学全书.北京:中国中医药出版社,1999:3.[3]孟庆云.论气化学说[J].中医杂志,2007,48(5):389-390.[4]黄元御.四圣心源[M].山西:山西科学技术出版社,2011:19.[5]郑钦安.医法圆通[M].北京:中国中医药出版社,1993:102.[6]郑钦安.医理真传[M].北京:中国中医药出版社,1993:42.[7]李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].太原:山西科学技术出版社,2006:240-241.[8]郑磊,张福燕,温佳敏.西地那非(伟哥)对视功能影响的不良事件[J].国际眼科纵览,2013,37(6):415-418.
春季来临,频繁眨眼的儿童患者越来越多,主要表现为双眼频频眨动,不能自主,或频频挤眼,或频频上翻,部分患者伴有频频抽鼻,咧嘴,啃声等异常动作,甚至面部抽搐,肩膀耸动,自觉眼部痒涩、畏光、灼热、风吹感等不适,或无明显不适。家长着急,孩子无辜,医生困惑,是本病的三个特征。家长或者老师发现孩子近期频繁生怕孩子形成习惯性眨眼,一边四处求医,另一边埋怨孩子叛逆调皮,孩子实际上则非故意,有至儿童医院就诊者,有至眼科医院就诊者,有至中医科就诊者,对本病的解释亦是多种多样,有诊断干眼,视疲劳,屈光不正,结膜炎,久视终端视频(电脑、电视、手机等),微量元素缺乏,维生素缺乏,小儿多动症,甚至认为是不良习惯,扩大至精神问题,诊断的不一致,那么相应治疗方法不一,有点人工泪液(如玻璃酸钠、卡波姆、小牛血清等),视力矫正,点抗生素眼水(如妥布霉素、左氧氟沙星等)、点抗过敏眼水(如色甘酸钠、斯汀类、他定类,地塞米松等),补充微量元素(如锌制剂),补充维生素(如维A、B、C类),口服神经兴奋或抑制类药物(如安坦、哌甲酯等),心理疏导等等。中医用药分歧也大,有健脾理气,平肝熄风,养血祛风,补肾填精,重镇安神,疏肝健脾等等,具体药物纷繁多样,有辛散耗气者(如荆芥、蝉蜕、细辛、僵蚕等),有虫介有毒者(如全蝎、蜈蚣等),有重镇苦寒者(如石决明、珍珠母、牡蛎、黄芩、黄连等)。犹如盲人摸象,山中看山,本末倒置,疾病未愈,恐伤其本。无论是中医还是西医,对本病的认识多局限在就病论病的层次,没有很好的、让人信服的解释以下三个问题:一、为什么本病多出现在儿童;二、为什么多出现在春季;三、为什么多与脾胃不佳,性格急躁有关。在此,本人通过临床实践和中西医理论学习,对本病详加论述。早在明清时候,中医对本病的发病机理和治疗就有了多方面的论述,称本病为“目劄(zha)”,实质上是“风”。首先,患儿来就诊,裂隙灯显微检查眼部,大部分无明显异常,既无分泌物增多,也非结膜充血严重,血管轮廓模糊不清,或仅仅表现为睑结膜轻度充血,伴有部分乳头增生,滤泡形成,正因如此,临床医生仍然诊断为“结膜炎”。其实,诊断为“结膜炎”无可厚非,但是予以抗生素眼水或抗过敏眼水,却差强人意,因为感染性结膜炎应以分泌物增多(细菌感染)、畏光流泪(病毒感染)、充血严重,红肿热痛等症状为主要表现,过敏性结膜炎应以眼部痒甚,或伴有打喷嚏(过敏性鼻炎)为主要表现,而非频繁眨/挤眼,因此,滴用抗生素眼水或抗过敏眼水,往往效果不佳。当然,也有少部分患者诉滴眼水后症状明显改善或消失者,本人认为原因可能有一下几种情况:一,自身调节,孩子全身状况的短暂性不适,表现为频繁眨眼,等到自我调整后,眨眼症状自然消失,如果与滴眼水在时间上相符,这就看似眼水的作用;二,眼水的冲刷和清凉作用。抗生素眼水性寒凉,对于部分患者局部灼热干涩症状有明显缓解作用,自然有利于改善频繁眨眼症状,这属对症治疗。对于过敏性结膜炎,结膜囊内的致敏物质、免疫球蛋白以及炎症细胞均可以被眼水冲刷掉,这就是为什么用非抗过敏眼水也能起效的主要原因。(附:反复发作的过敏性结膜炎、过敏性鼻炎,中医疗效确切,以后详加论述)对于小儿“干眼”的诊断。干眼主要是由于多种原因引起的泪液分泌的质或者量不足,从而引起眼部干涩不适为主要症状的眼病。与成人尤其是老年人不同,小儿生机勃发,修复迅速,调节灵动,所以出现真正“干眼”的病例非常少见,除非严重的免疫系统病变如干燥综合征,瘢痕性类天疱疮,Stenvens 综合征等等,或者长期、持续、频繁点对眼表组织有破坏作用的眼药水,或者严重的眼外伤如酸碱烧伤,或者眼表术后,这些疾病将泪腺细胞和结膜杯状细胞严重破坏至不能修复的程度,才会出现小儿真正的干眼,在这种不能自身分泌泪液的情况下,我们医生只能给予外来补充人工泪液来缓解症状,减少并发症。如果一个正常儿童,因为长时间看手机电脑,眨眼次数减少,泪液挥发过快,可以出现暂时性的干涩症状,家长只要让孩子休息,摒除诱因,孩子自身调节能力很强,干涩症状自然消除,没有必要予以人工泪液,自身分泌的泪液永远要比外源性人工泪液的质量好。再好的人工泪液,它的浓度、成分、比例、酸碱度、可溶性、组织耐受性等等都远远比不上自身分泌的泪液。另外,眼药水的长时间局部冲刷作用,可以使一个正常眼睛出现干涩症状,因为眼表的脂质成分被冲刷掉了,造成泪液挥发过快,还有,眼药中的防腐剂成分也对眼表组织有破坏作用(此可称为眼药水的眼表毒性作用)。对于小儿频繁眨眼的患者为什么出现眼睛干涩的症状,本人认为有以下几种原因。一、春风微微鼓动,万物复苏生长,这是大自然正常规律。但是过犹不及,如果邪风狂作,湿润之气挥发过快,则天干地燥,春季很多人口干唇裂,容易上火,多与此有关。二、部分儿童脾胃虚弱,性格急躁,土虚木郁,木郁化火,火刑肺金,津液灼干,泪液不足。三、眼睑频繁眨动,泪液排出过快,分泌相对不足,则出现干涩症状。 众多家长和医生认为本病的原因是由于过久看电视、电脑、手机的缘故,甚至认为是屈光不正(近视、远视、散光)的原因,试问,久视终端视频的儿童非常多,屈光不正的孩子更是数不胜数,为什么只有少部分孩子患了本病?在临床上有许多患者,用眼镜矫正屈光不正后,频繁眨眼症状无明显改善。本人认为,屈光不正与本病无关,视力矫正不能治疗该病。对于久视终端视频的儿童,仅仅是个诱因,不是主要原因,这是因为:一、现在儿童节目视频中的内容,为了吸引孩子,往往是惊险、刺激、甚至恐怖暴力的内容,儿童五脏根基未稳,加上情绪容易受之左右,惊则气乱,乱则生风,恐则伤肾,动摇根本,风吹枝叶而树根不稳,因此本病发作。二、久视终端视频的儿童,长时间睁大眼睛,瞬目次数明显减少,泪液挥发自然过快,出现干涩症状,眨眼自然频繁,但是,只要稍加休息,则干涩症状即消失。三、久视终端视频,眼睛容易疲劳,即临床诊断的“视疲劳”,并把视疲劳作为本病的原因,其实,视疲劳主要表现为用眼不能持久,眼及眼眶周围疼痛、视物模糊、眼睛干涩、流泪等,严重者头痛、眩晕,与频繁眨眼为主要表现的本病关系不大。有人认为是孩子微量元素缺乏,维生素缺乏,去医院抽血化验得以验证,尤其是缺乏锌元素,维生素A类,被认为是本病的原因。试问,为什么许多无症状的儿童,行常规体检,也可以发现微量元素缺乏,维生素缺乏?为什么许多目劄的儿童,却无缺乏?为什么有些目劄的儿童,缺乏微量元素或维生素的种类不一样?为什么有些缺乏微量元素或维生素的儿童,没有目劄表现,却为其它病症?本人认为,正常的人体是一个动态平衡,无时无刻地进行着新陈代谢,能量和物质的更新交替,因此,在某一个时间点上,出现短暂的不平衡,是可以理解的,只有机体调节功能正常,既可以趋于相对平衡,因此,我们不能以点概面,把微量元素缺乏,维生素缺乏作为本病的原因。比如,一个消化吸收功能很差的儿童,除了出现微量元素缺乏,维生素缺乏之外,也可以发现其它营养物质不均,如果因此认为地从外源给予各种缺乏的物质,一方面是药品种类和剂量较多,一方面是没有调动起机体自我的调节能力,反而懈怠了自我修复的监控能力,使得机体长时间得不到自我调整,适得其反,还有,外源性给予,在剂量、比例等方面的精确度无法与人体真正需要的无法比拟。其实,这些微量元素缺乏,维生素缺乏,可以看作是人体代谢平衡失常的一个征兆,我们只要改善机体在吸收和利用(中医认为是调理胃的受纳和脾的运化),自然趋于平衡,没有必要外源性给予。一个目劄的孩子,往往脾胃功能较弱,也可出现偏食,从而除了出现频繁眨眼的症状外,抽血时经常发现了微量元素缺乏,维生素缺乏,眨眼和缺乏二者同为结果,不是因果关系。我们只需调理脾胃,孩子即可从食物中非常精确地、有识别能力地、主动地去吸收和利用微量元素及维生素,以及其它的已知的和未知的营养成分。小儿多动症以全身小动作过多,一时不停,不能自主,难以控制,情绪不稳,冲动任性,以全身性症状为主,严重程度远重于目劄。本病以眼部表现为主,颜面部为次要症状,全身症状很少,最多就是两手不自觉的“扣手”或者“乱摸”。二者相同之处都是动作频繁,不能自主,都是由于神经过度兴奋引起的。家长和医生往往把孩子目劄归于小儿多动症,并且在网上查看相关科普文章后焦虑不已,医生则根据小儿多动症的治疗原则和药物,过度治疗(如神经抑制类药物)。有些家长则认为是自家孩子心理和精神上出现了问题,苦闷不堪。 本人在临床观察中认为,双眼对称性目劄者易治,一侧目劄者稍难,伴有频频抽鼻,咧嘴,啃声等异常动作,甚至面部抽搐,肩膀耸动者,治疗较为困难,如果对于全身表现的小儿多动症,则最为难治,这就建议去西医神经内科就诊,中药为辅。然《内经》云:“言不可治者,未得其术也”,这需要临床工作者多读书,多思考,多请教,临床中许多所谓的“绝症”和疑难杂症的治疗,其实仍有线索可循。在此呼吁同道,不要把自己了解的知识和经验当作权威,要慎之又慎地给患者下定论,可以建议患者换一名大夫诊治,也可以换一种医学理念去诊治,至少给患者留一线希望,人生正是因为有希望才显得有意义。有许多原本可以治疗的疾病(尤其乡下农民和贫困患者),“未得其术”,迁延不愈,由“可治”转为“难治”或“不治”,成终身遗憾。(在此涉及伦理道德,不多论述)中医临床已经认识到,目劄实质是“肝风”,故以“息风”为治疗的根本法则,具体用药有疏肝理气类之柴胡、郁金、枳实、香附、薄荷等;有养血息风类之首乌、白芍、熟地、阿胶等;有平肝熄风类之天麻、钩藤、石决明、牡蛎、蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙等;有重镇安神类之朱砂、磁石、琥珀、代赭石、珍珠母等。这些用药均是针对起“风”这个结果进行治疗,未对因治疗,故往往疗效不佳,甚至疾病未愈,先伤其本,尤其对于娇嫩幼苗之儿童,怎能恣肆滥用重镇苦寒之药?古人有“见痰休治痰,见血休治血,见汗不发汗,有热莫攻热;喘气毋耗气,精遗勿涩泄,明得个中趣,方是医中杰”,当今医生治病却恰恰相反,如见咳痰则化痰,见出血则止血,发热则降温,却对病因治疗少之又少。试举一例,一人因上火而流鼻血,用止血药后,出血暂时停止,而火未退,火势积蓄后出现反复流鼻血,甚至因火势未平,再生它病。高明的医生会用清火泻火药物,火灭则血自止,犹如釜底抽薪,长治久安。我们在治疗目劄时,也不能“见风即息风”,应该针对生风的原因论治,这样既可木静而风恬,又可体健而神安。当然,生风的原因临床医生都在积极的探寻,然欲之扶桑,非舟楫不往。本人勤求古训,研读《内经》、《伤寒》,参照众家,尤推崇黄元御、郑钦安,彭子益,偶有小得,对本病的发病原因作以下论述,借以抛砖引玉。昔在黄帝,咨于岐伯,作《内经》,以究天人之奥,故首云,善言天者,必验于人,而善言人者,亦必验于天,天人相应,人法地,地法天,天法道,道法自然。混沌初开,乾坤始奠,气之轻清上升者为天,气之重浊下凝者为地。升则为阳,降则为阴,清浊之间,是谓中气,中气者,阴阳升降之枢纽,所谓土也。枢纽运动,清气左旋,升而化火则热,浊气右转,降而化水则寒,方其半升,名之曰木,木气温升而化火,方其半降,名之曰金,金气凉降而化水。木、火、土、金、水,生、长、化、收、藏,土居中轴,运转四象。一年四季,春生、夏长、秋收、冬藏,阳升于岁半之前,阴降于岁半之后,故春温而夏热,秋凉而冬寒。 天地之性,人为贵。人为天地之灵气化生。人与天地相参。天布五行,以运万类,人禀五常,以有五藏。男女媾精,阴阳肇基,始生祖气,内抱阴阳,阴阳之间,是谓中气,中者,土也,故谓中土,中气左旋为脾,右转为胃,左旋而升则为肝,升极为心,右转而降则为肺,降极为肾。肝木,心火,肺金,肾水,脾胃土也。阳极生阴,阴极生阳,心火热极而降,全由肺金之凉降,肾水寒极而升,全由肝木之温升,故心火热而清凉转降,肾水寒而温暖转升,心为离火,位尊为君,二阳含抱一阴,肾为癸水,位贵为相,二阴含抱一阳,君尊相贵,全由子民无时无刻供养,子民不供,则尊贵全无,犹如水能载舟,亦能覆舟,子民者,脾胃之土也。肝主筋,心主脉,脾主肉,肺主皮,肾主骨,凡人之身,骨以立其体干,筋以束其关节,脉以通其营卫,肉以培其部分,皮以固其肌肤。肝窍于目,心窍于舌,脾窍于口,肺窍于鼻,肾窍于耳。肾水降极而升,肝气温升清阳,阳性清虚而亲上,清虚之极,神明出焉,而五官七窍,神气之门户也,故一切眼目晦暗懵盲,皆清阳不升而陷下,浊阴上拟而窒塞。年老体衰,阳气虚弱不升,则目暗晦明。肝之气风,其志为怒,心之气热,其志为喜,肺之气燥,其志为悲,肾之气寒,其志为恐,脾之气湿,其志为思。然物情乐升而恶降,升为得位则喜,未得之时则怒,降为失位则恐,将失未失则悲,自然之性也。若土失枢纽,升降失职,则生忧思。怒、喜、思、悲、恐,喜为人求,而怒思悲恐,则为人恶。然人生一世,去日苦多,生老病死,反复轮回,苦多乐少也。天有六气,风、热、暑、湿、燥、寒,地有五行,木、火、土、金、水。人为天地之中气,秉天气而生六腑,秉地气而生五脏,平人六气调和,故无风、无热、无暑、无湿、无燥、无寒,六气不相交际,则一气独见,厥阴病则风盛,少阴病则热盛,少阳病则暑盛,太阴病则湿盛,阳明病则燥盛,太阳病则寒盛。风者,厥阴木气之所化也,在天为风,在地为木,在人为肝。 “木曰曲直”,直则畅,畅则木静风恬,曲则怒,积郁怒发,生意不遂,而生风燥,是以厥阴之病,必有风邪。风性疏泄,然以风木抑遏,而行疏泄之令,故始因郁而欲泄,究欲泄而终郁。其或塞或通,均为风燥之一也。土为四维之中气,木火之能生长者,源于脾土之升。冬水闭藏,一得春风鼓动,阳从地起,生意乃萌,水土温和,则肝木发荣,木静而风恬,水寒土湿,不能生长木气,则木郁而风生。盖厥阴肝木,胎于肾水,长于脾土,孕育心火,一脏而又水火两性,失和则易寒热并见,寒热错杂,《诸病源候论》云:阴阳各趋其极,阳并于上则上热,阴并于下则下寒。木为水火之中气,土木郁迫则水火不交,外燥而内湿,下寒而上热。厥阴之病,在下则寒湿具盛,在上则风热皆作,其气然也。下士庸工,无知妄作,独见上热而无视下寒,补阴泻阳,浪用苦寒,损人生气,水土愈寒而木气不升,肾水不能即济上热,上热未除,下寒更甚,贼风又起,叹哉!夫医虽小道,理极精深,用之得当,如济世之航,用之不当,如伤人之刃,可不慎欤。风为阳邪,其性主动,善行而数变,易袭阳位。头为诸阳之会,肝开窍于目,故目易受风邪也。目有五轮,胞睑属脾,上下开合,张弛有度,缓而不急。肝木郁不生发,然天时应春,不得不发,贼风顿起,脾土又为湿邪所困, 肝木横逆克脾土,则胞睑开合失常而善动。《审视瑶函》:“目劄者,肝有风也。风入于目,上下左右如风吹,不轻不重而不能任,故目连劄也。”小儿生机盎然,稚阴稚阳,犹如初春至幼苗,生长之势被抑,则冲动而风生,然根基未稳,枝叶必为之摇摆不停。综上所述,土湿木郁生风,为小儿目劄的发病机制的高度概括,燥土疏木息风,则为治疗本病的根本法则。然肝者,将军之官,性情刚果而暴躁,喜调达而恶抑郁,喜温良之言而恶激烈之辞,如以重镇,意在压制肝风,是逆肝之性,肝脏受制,可激其反动之力,适得其反。孟子曰“以力假仁者霸,以德行仁者王”,本人不主张小儿目劄动辄予以重镇息风类药物,如石决明、牡蛎、蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙、朱砂、磁石、琥珀、代赭石、珍珠母等,建议应用桂枝、柴胡、陈皮、生麦芽、茵陈、薄荷等平和之类,即善抑肝木之盛使不横恣,又善理肝木之郁使之调达,取王道而舍霸道也。当然,对于脑充血,脑中风,脑卒中之类,用药必须猛重,“非严刑峻法,不足以遏止盗风” ,但是,对于儿童,初春之幼苗,“顺势而为”才是王道。治病犹如治国,范仲淹曰:“不为良相,便为良医”, 抱朴子曰: “至人能治其身,亦如明主能治其国”。关于小儿目劄的护理和预防,本人着重论述以下几点:一、调护中气为根本。中气为脾胃中间之气,源于父母赋予生命之祖气,中气足,则升降正常,体安病去,犹如车轮之轴,“一气周流,土疏四维”。调护中气在于脾胃,脾胃运化正常,则气血充足而不拂逆,根基稳定而贼风不起。首先,避免孩子伤食,偏食,暴食,远离寒凉之品。目劄患儿多有饮食不佳,偏食,不喜饮水的表现,此多因脾胃虚弱,运化不足。其次,慎用抗生素和激素。中医认为抗生素其性苦寒,可清热解毒,易伤脾胃之中气。当今医疗现状,小儿感冒发热,动辄予以强力抗生素以降体温,殊不知发热为机体抵御病邪的正常保护性反应,体表发热为人体阳气外张抵御外来病邪,而脏腑则阳气不足而偏寒,以降体温为目的的抗生素治疗,使得脏腑犹如雪上加霜。试问,春季幼苗,被“倒春寒”所袭,秋收几粒?我们日常所见,体温恢复正常,但是出现饮食不佳,甚至咳嗽或腹泻,这正是因为人体阳气受到重创,寒邪留于肺部或脾胃虚寒使然。也有目劄患儿,经治疗后目劄痊愈,但感冒后复发者,亦因中气不足或被人为用药使得中气受挫。基层医院甚至为了降温,妄用激素!激素能使先天之本—肾精外泄,消耗生命最原始的物质,明显影响生命的长度,更何况是出生之幼苗?这些类似的情况数不胜数,这与当今家长的盲目无知,要求迫切,医生的见招拆招,顾近失远,医药厂家的宣传导向,利益驱动,乃至社会的急功近利,心态浮躁等等综合因素有关。本人今后将从中西医综合的角度详细阐述激素的合理应用,在此不多论述。二、避免情绪过度波动。“怒则气上,喜则气缓,思则气结,悲则气消,恐则气下,惊则气乱”。 怒则伤肝,惊则伤胆。下士养身,中士养气,上士养心,心主情志,心定则气顺,气顺则血畅,血气顺畅则百病消。临床中大部分目劄的孩子性格急躁或者抑郁,故建议儿童保持平和的心态,不急不躁。孩子是家长的镜子,情绪不稳定的孩子,其家长往往性格暴躁,因此,首先要求家长保持情绪平和,然后在与孩子交流过程中柔声细语,相互交流,即缓解孩子情绪上的急躁,又能使孩子的心结慢慢消散。有些家长甚至是医生,认为孩子目劄是看电视/电脑看多了的原因,其实不尽其然,这是把诱因作为主因对待。儿童内心尚未坚定,容易受到外界刺激的感染,所以在看电视/电脑或者打游戏时,跌宕起伏的故事情节或者激烈的打斗,容易使得孩子情志紊乱。因此,建议孩子不要看电视/电脑以及打游戏。三、饮食上,清淡平和的食物即可,《黄帝内经》云:“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气”。不建议服用现代营养医学中的所谓高营养食物,现在的孩子基本上不缺乏营养,甚至是营养过剩,只是营养的均衡和分配出了问题。本人不建议孩子乃至大人去吃市场上的保健品,比如某某提取物,某某素,某某合成剂等等。人是天地间的自然产物,饮食上当然应采自然界万物之精华为我所用,应该尽量少用提纯或者化合而成的食物和药物。阴阳归位,生灵各有所属,东方鳞虫,龙为长,鱼类属;南方羽虫,凤凰为长,众鸟属;中央裸虫,人为长,无属;西方毛虫,虎为长,狼熊属;北方介虫,龟为长,鳖蚌属。人生本天亲地,即秉天地五运六气而生五脏六腑,得天地之全,昆虫土石,草根树皮,莫不持天气之一气而生,故人无一气之见,而物有一气之偏。病生则人身气血阴阳偏盛偏衰,一气偏见,又可借药物之一气之偏,以调吾身之盛衰,使之归于和平,则无病矣。“盖假物之阴阳以变化人之阴阳,故神农以药治病”。当今有人盲目推崇某些化学药物,美其名曰“靶点直接准确,高效而快”,殊不知在见效的同时(如止痛、退烧、降压、降糖等),对人体健康有长远的损害,尤其是全身用药。也有人经常无知地质疑中药的有效性,问:“用一些花草枝叶,树皮根茎,就能治病?”答:人若误服巴豆一粒或者马钱子一片,后果不堪设想。另,老鼠多食巴豆而肥,人少食巴豆则剧烈腹泻,薄荷为药,而猫偏嗜食,物种不同,效果各异。动物试验得出的科研结论,终究与人体或有偏差,而中药以数千年的人体反复实验,升降沉浮,四性五味,坚如磐石,昭然可见。近日有传言龙胆泻肝丸、何首乌等引起的肾功能损害,沸沸扬扬,殊不知任何药物,不经中医专业人士指导,自行久服乱服,终究会变生它病,不仅仅是肾衰竭,心衰竭,肝衰竭等等。中药治病即以药性之偏,以纠人病之偏,得气血阴阳之平衡也,“寒则热之,热则寒之,虚则补之,实则泻之,不虚不实,以经调之”。然庸人俗子多谓“人参杀人无过,大黄救人无功”,一个正常人长时间服用人参等补药,也会吃出问题,腹胀便秘者,服大黄后出现腹泻,身轻气爽,即为治愈。岐伯谓“有故无损亦无损也”。在饮食上强调一点,不建议孩子在发病前后吃鸡肉。鸡为阳禽,属木,而外应乎风,在卦为巽(风),得阳气最早,故于丑时则鸣,性热动风。如果是养殖场的食用激素的鸡肉,更不主张食用。四、治病求外不如求内,外因只是条件,内因才是根本,把人体阴阳调理平衡,则百病不生,“正气存内,邪不可干”。五、最后总结,通俗的讲,儿童目劄,是脾胃弱(营养)和肝气旺(生长)的矛盾,导致儿童匆匆欲动而频繁眨眼。大家可以参考本文论文《黄元御治厥阴风木方治疗小儿目劄的观察》(免费)衷心希望我们的孩子健康成长!宋宙光 山西省眼科医院 中医眼科
附:本篇文章与近期刚发文章《复发性霰粒肿、多发性霰粒肿的中西医通俗浅论》相互结合,互为姊妹篇。麦粒肿,俗称“针眼”,学术名称“睑腺炎”,是一种眼睑腺体的急性、疼痛性、化脓性、结节性炎症病变,在临床上是非常常见的眼病之一。正因为常见,故每位眼科医师都能诊断和治疗该病,但是诊治理念和具体手段各持一论,不能统一,如早期和晚期该冷敷还是热敷问题,药物选择问题,在该手术治疗还是保守药物治疗,手术切开的时机是什么,麦粒肿为什么会复发,复发性麦粒肿该如何从饮食和生活习惯上预防,诊断是麦粒肿还是霰粒肿,小儿麦粒肿的治疗与成人有何不同,等等。本文将以作者对麦粒肿临床诊治经验和所读的多本中、西医论著为基础,对以上问题用通俗易懂的文字逐一进行讨论,如有错误或失察之处,以及更为高效、简捷的诊治理念,请与作者当面交流和商榷。眼睑皮下组织疏松,炎症时组织渗出液易于在此聚集,炎症反应也容易在此扩散。睑缘附近分布许多数量不等的汗腺(Moll腺)和皮脂腺开口,这两种腺体感染所致的麦粒肿称为“外睑腺炎”,另外,每只眼的上眼睑平均分布约80个左右睑板腺(Meibomian腺)开口,下眼睑平均分布约60个左右睑板腺开口,睑板腺感染发炎称为“内睑腺炎”。一般情况下,外睑腺炎肿胀范围小而表浅,疼痛较轻而早期可伴局部发痒,化脓周期较短,脓头多首先在眼睑皮肤或者睫毛根部被发现,恢复较快;内睑腺炎肿胀范围大而深,疼痛较重,化脓周期较长,早期脓头多首先在睑板腺开口部位被发现,恢复较慢。致病菌主要是葡萄球菌,尤以金黄色葡萄球菌最常见,故在用药上应该以抗革兰氏阳性菌为主的抗生素(如青霉素类和大环内脂类)治疗为主,而不能以抗革兰氏阴性菌为主的抗生素(如喹诺酮类或氨基糖苷类)治疗为主。但是,青霉素类在药物保存上受限,需一天一配,而大环内酯类如红霉素抗菌力量较弱,其眼膏太过粘稠,不利于腺口开放,腺体排泄,因而影响了临床应用。所以临床医师只能首选抗革兰氏阳性菌力量较弱而局部应用广泛方便的喹诺酮类如氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星类眼药水和眼用凝胶。在这里作者强调的是临床医师有首选氨基糖苷类如妥布霉素类眼药水,尤其是用于小儿麦粒肿,认为喹诺酮类制剂影响孩子发育而弃之不用,此则为杞人忧天了。首先,喹诺酮类局部(眼睑和结膜囊)、少量(4-8滴/天)、低浓度(浓度远低于全身口服和静脉滴注)、短时间(多在一周之内)应用,通过皮肤和粘膜途径吸收,对全身的影响微乎其微,甚至微不足道,而小儿麦粒肿则是医生和家长当前要直视面对的关键问题,医生既不能拣了芝麻丢了西瓜,也不能舍近求远。再则,喹诺酮类抗生素本身抗革兰氏阳性菌力量很弱,如再换成力量更弱的氨基糖苷类抗生素,犹如杯水车薪。第三,细菌感染非皮肤感染,实乃皮下组织的感染,眼药水滴在皮肤和结膜囊内,本身渗透到达感染病灶表面的有效浓度很低,有隔靴挠痒之嫌,如果再换用抗菌力量更弱的药物,则失之远矣。另外,有用眼睑皮肤局部涂抹碘酒的治疗手段,这对于早期外麦粒肿是有效的,但对于深层的内麦粒肿则效果欠佳。关于麦粒肿该冷敷和热敷的争论已久,甚至在正规眼科教材如本科版和研究生版《眼科学》,《中华眼科学》上观点也不统一。有人认为应该冷敷,甚至用冰敷,理由不外乎两个:一是局部炎症多表现为红、肿、热、痛,一派“上火”之象,因此认为冷敷可减轻局部症状;一是麦粒肿为细菌感染性炎症,温度高利于细菌繁殖,降低温度自然可以抑制细菌繁殖,从而减轻炎症。有人认为热敷,热敷可以促进局部血液循环,加速抗炎细胞局部的集聚和脓液及毒素的吸收,另外热敷可以有效清洁局部腺口的阻塞,促进腺体和炎性物质的排出,“流水不腐,户枢不蠹”之意。本人主张早期热敷,不宜冷敷,化脓期则既不冷敷,亦不热敷,理由如下:冷敷虽然能降低温度,但显示操作中患者耐受性差,不能持久;冷敷虽然能局部抑制细菌繁殖,但不能有效杀灭细菌;麦粒肿成因为局部营卫不和,气血运行不畅,局部瘀滞,郁而化火,冷敷能凉遏热势,即老百姓所说的“寒包火”,犹如关门捉贼,闭门留寇,使得火气不能外散,而在局部瘀滞成结节。试问,如果麦粒肿因是一派热象而冷敷,那么日常生活中小儿感冒发烧,老百姓为什么不敢用冷水全身洗浴降温,而用温水擦洗?因冷水降温,汗孔闭塞,热不发散,郁而化火,体温剧增,故适得其反,犹如火上浇油,变生他病。因此,治法应以“火郁发之” 为根本治法。火郁,是指热邪伏于体内;发,是因势利导、发泄之意,不仅要清火,还要散火、泻火。然而临床治疗上不仅冷敷,而且予以药性寒凉的抗生素眼药如氧氟沙星、妥布霉素眼液,常常没有控制病情,还可能导致麦粒肿后期没有完全消退,而且在局部形成状如枸杞,质地偏硬,边界较清,数月不退的淡红色结节。当然,到了麦粒肿化脓期时,既不主张冷敷,也不主张热敷,此时炎症剧烈,热敷可能助长细菌繁殖,加重炎症。本人建议局部眼睑涂抹马应龙八宝眼膏,因为此药即可清热解毒(牛黄、炉甘石),又可散热活血(冰片、琥珀),疗效肯定,是早期麦粒肿的局部首选药物,且价格便宜,使用方便,值得临床推广。在早期,麦粒肿炎症较轻,往往通过局部处理就能很快治愈,但对于免疫力相对低下的小儿及老人,体质虚弱者,糖尿病患者,口服激素及其它免疫抑制剂患者等,可以口服中药以扶正祛邪,具体治法如清热祛风,调和营卫,益气活血,泄热通腑等。其它治法如超短波理疗,耳尖放血,背部反应点挑破放血等都可作为辅助治疗。麦粒肿化脓期以局部见脓头,炎症区域触之波动柔软为主要表现,治疗上应该切开排脓,甚者加用引流条促进脓液排除。如在未行切开之前,禁忌挤压排脓,因为眼睑及面部静脉无静脉瓣,挤压可使细菌进入血管引起海绵窦血栓或败血症,危及生命,中医上称之为“走黄”或“中黄”。对于免疫力相对低下患者,可结合口服抗生素和清热泻火、托里排脓中药治疗,如果导致眶蜂窝织炎,败血症,应该积极全身和局部中医西结合治疗,不容小觑。临床上可以炎症虽已控制,但术口久溃不收,或脓已排尽,但术口经久不愈,使得临床医师束手无策,此时需要有全身的整体观念,不能头痛医头,脚痛医脚,应予以中药峻补气血,化腐生肌,自能痊愈。人体皮肤,消化道,睑缘,结膜囊等都共存许多条件致病菌,这些细菌平时不致病,与人体“和平共处”,只有当人体免疫力低下,自我防御能力衰退时,如平素不讲卫生,饮食不节,恣食辛辣,素体阳盛或阴虚火旺,免疫力相对低下的小儿、老人、产妇,糖尿病患者,开放性外伤,免疫抑制剂(包括激素)大量应用,才会导致菌群失调,在眼部容易患麦粒肿,睑缘炎,红眼病,而且容易反复发作,上、下左、右眼睑同时或交替发作,甚至经久不愈。临床也容易遇见素体阳虚的麦粒肿患者,特点是发病相对隐匿,红肿热痛症状较轻,但麦粒肿多发和复发,不易化脓,经久不愈,全身和四肢畏寒明显,口不干饮少,或口干而不欲饮水,饮食喜热畏凉,但是吃辛辣食物则又容易上火,甚至吃瓜子亦口舌生疮。这类患者或长期局部点抗生素眼药水,或行手术切开排脓者,效果不佳,令医师素手无策。其实此类患者多属阳虚阴盛,虚阳上浮,上热下寒,龙雷之火,当然治以寒凉清火效果不佳,当下看似有效,数日后症状复发甚至加重,正确治法应该温补肾阳,引火下行,方为长久之计。临床上有些基层医师见到眼睑和结膜局部水肿,就用含有激素类的眼药,把激素当成是消除水肿的“神药”,实不可取。水肿是感染结果,不是原因,感染消除,水肿自然消退,更何况激素类药物可引起眼局部免疫力低下,眼表损害,菌群失调,角膜上皮持续不愈,白内障,青光眼,眼睑轻度下垂(导致Muller氏肌无力)。顺便多提一句,近年来全身和局部抗菌药物和激素药的滥用,导致真菌性角膜炎的发病率明显提升,且治疗也比以前困难。麦粒肿复发和多发患者,往往伴有全身症状或指征,故不能单单局部治疗,应该局部和全身结合,方能从根本上治愈。小儿多发性和复发性麦粒肿有其自身特殊性,又与成人有所不同。《易经》曰:“至哉坤元,万物资生,乃顺承天。坤厚载物,德合无疆”。小儿脏腑娇嫩,形气未充,尤以后天之本—坤土脾胃未能充盛,既易于被积食所伤,又易于被药物所伤。如果中焦脾胃虚弱不能上下运转斡旋气血(一气周流,土枢四维),气血居上不下,郁而化火,故易患麦粒肿,此时不能为了清热泻火,而予寒凉药物伤及脾胃,导致脾胃更虚,则诸病蜂起,得不偿失。然而,当前我国国内医疗怪相之一的抗生素滥用,稍有感冒发热,动辄口服或静脉滴注抗生素,寒凉伤中。小儿脏腑娇弱非常,药物使得“厚德载物”的脾胃受损,犹如春之嫩苗,被复来之寒气所伤,能否茁壮成长?!关于麦粒肿和霰粒肿的鉴别问题,临床较为混乱。麦粒肿是细菌感染所致,霰粒肿是睑板腺内脂质排出受阻,局部积聚所致,此为二者鉴别的关键。麦粒肿发病快,病程短,红肿热痛,边界不清,后期可化脓,而霰粒肿发病隐匿,病程长,局部皮色正常,边界清楚,通过这些典型症状,临床医师很容易鉴别。但是,麦粒肿失治误治,后期形成边界清楚,色红结节,经久不愈,易被诊为霰粒肿;霰粒肿在中医上称为“胞生痰核”,是病理产物,对于机体来说是“异物”,机体有鉴别和清除“异物”的能力,故后期即使不合并感染亦可出现局部红肿,甚至溃破,排出的不是脓液,而是血水或肉芽组织,此为霰粒肿软化吸收或排出的过程,并非合并感染,此为非感染性炎症。当然,“流水不腐,户枢不蠹”,在霰粒肿后期,分泌物长时间排出不畅,可合并细菌感染而出现红肿热痛,此时实际上是麦粒肿和霰粒肿的“并病”。关于预防问题,有以下几点。一、局部清洁,使得腺口通畅,;二、饮食节制,少食辛辣炙博;三、改善体质, “虚则补之,实则泻之,热则寒之,寒则热之”;四、防范药物的滥用。条件致病菌在睑缘和结膜囊内本身与人共存,医师不能希望通过抗生素来杀灭全部细菌,这可能适得其反,“按下葫芦浮起瓢”。如同人体内本身就有癌细胞一样,应该只求“和平共处”,不求“除恶务尽”。五、治病之前,先护其本,尤其小儿,治脾胃为先,脾胃健全,浮火自清,麦粒肿自愈;六、注意保持大便通畅,尤其小儿和老人,“与其扬汤止沸,不如釜底抽薪”;七、解决问题,与其寻找外因,不如自查内因,与其外源性予以抗生素抗菌,不如增强自身的抗菌能力。总之,只有按照自然规律办事,才能长治久安。“百姓日用而不知,故君子之道鲜矣”。山西省眼科医院中医眼科 宋宙光严重申明:个人著述,仅能阅读,严禁剽窃!本文系宋宙光医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
视神经萎缩不属于一种单独的疾病,任何引起视网膜神经节细胞及其轴突不可逆损害均可导致该病发生,因此它是病理性诊断,但是被国内外临床误称为诊断术语。临床医师往往通过对视盘颜色变淡或变白来判断严重的视功能损害,这是一个误区,因为视盘颜色变淡或变白仅仅说明视盘毛细血管萎缩,或神经胶质细胞增生导致反光增强,颜色失去红润,并不表示视神经纤维和视功能严重损害[1]。正如判定一个“无光感”的眼外伤的急诊患者将永久失明是一样草率的,因为术后或用药后视力大幅度提升的病例很为常见。临床中视神经萎缩患者的视盘颜色苍白而视力1.0的病例屡见不鲜。但是,大多数医师向患者传达的信息是“无治疗希望”,致使很多患者失去合理治疗或痛失治疗机会。近年来研究发现,只要有少量的神经细胞在损伤的结构中存活,其功能的恢复就有可能。视神经纤维的视功能代偿能力很强,40~50%的神经纤维视力即可达1.0,11%的神经纤维视力可达0.5,5%的神经纤维视力可达0.1,因此,积极的维护残余神经纤维功能意义重大。不要等这小部分“顽强”的神经纤维消耗殆尽后再寻求治疗。视网膜尤其是黄斑区视网膜变薄不代表视功能严重损害,研究发现只有视网膜厚度减少到70~80μm时,或者青光眼患者神经纤维损害达到40%以上时,才出现明显的视野缺损,之前往往是对比敏感度和色觉敏感度的降低。因此,通过影像学检查(如OCT)发现视网膜变薄来判断视功能预后不良的行为也是草率的。那么为什么日常生活中,视神经萎缩患者视神经损害区域很难自行激活和修复呢?这是因为患者在日常生活中倾向于把注意力集中在“未受损”的视野扇区,残留的视觉结构缺少足够的注意资源,用进废退,从而导致其激活状态的减少以及同步性生理性修复的限制。从病理学角度,我们可以将视神经萎缩患者的神经纤维分为3类:完全死亡的神经纤维、正在死亡或受到威胁的神经纤维、正常的神经纤维,对于完全死亡的神经纤维,当前的医学水平我们无能为力,但是对于正在死亡或受到威胁的神经纤维,我们应该积极的消除致病因素,解除威胁,提高神经细胞功能,这正是我们抢救和治疗视神经萎缩的关键。正在死亡或受到威胁的神经纤维不仅本身导致视功能的缺失,而且其分解产生的有毒成分(如氧自由基、谷氨酸、一氧化氮)会直接损伤正常神经纤维,这或可以部分解释为什么在致病原因(如高眼压、炎症、水肿、血管阻塞、硅油填充等)消除后,视功能仍然在悄然损害。这也是为什么要早期积极消除致病原因、避免二次损伤,积极抢救这部分纤维功能的原因之一。在治疗上,如何促进神经纤维修复、功能恢复非常重要。促进机体全程、系统性的修复要比针对某个环节(如营养支持、改善微循环)的治疗意义重大的多。予以神经营养药物(如维生素、神经营养因子)仅仅对因营养缺乏(如维生素B1缺乏、维生素B12缺乏、恶性贫血、烟酒性中毒)导致的视神经萎缩患者有肯定疗效,但是大多数视神经萎缩患者视神经局部缺乏的综合的、多方面的、比例优化的“营养成分”,而不是单纯的维生素、神经营养因子。因此,临床医师不能“只见树木,不见森林”,视神经萎缩往往是有机的整体失衡后在眼部的表现,如果能恢复机体平衡和改善精神状况,那么对局部神经纤维的修复一定是有益的。“残余视觉激活理论”是2011年提出的崭新观念,使得视神经萎缩的治疗跨入一个新的阶段[2]。虽然神经纤维损害不可逆,但是可以代偿或者重建,尤其是后视路病变,比如皮质盲患者,在后期可以形成旁路,或者启动潜在的视觉通路。通过对残余视功能的挖掘,包括各种低视力康复技术、药物(包括中药)以及通过适当刺激部分损害的视觉系统(如视觉体检、视觉训练、电流刺激、视野交界区的光栅刺激等),都已经证明能够恢复、改善或稳定一定的视功能[2]。血管阻塞性、缺血性、外伤、青光眼、药物中毒以及晚期葡萄膜炎、病理性近视、视网膜色素变性、遗传性视神经病变均是如此[3]。鉴于早期脑梗患者在急性发病期过后应尽早进行康复训练,中华医学会眼科分会神经眼科学组亦倡导早期的视功能训练对视神经病变患者有益。综上所述,临床医师应该避免简单地把视神经萎缩作为一种不可治的独立性疾病进行悲观化的处理,而应该采取综合诊断和处理策略。视力很差的患者,其视功能的每一个小小进步,对于他/她的生活质量都有较为明显的提高,如视力“0.1→0.2”,甚至“手动→数指”,其对改善患者生活质量的意义要远大于“0.8→1.0”。尽全力挽救或稳定患者残存视功能,是当代神经眼科医师的责任和义务,同时,追求视神经萎缩患者“有生之年之有用视力”是每一位眼科医生努力奋斗的目标。
茶馆讲课预告:2021年11月17日星期三19:30,将邀请山西省眼科医院 宋宙光主任授课,题目是:《厥阴病脉证并治干眼视疲劳综合症》会议将以微信语音方式进行。敬请各位茶友期待! 上篇 尊敬的春来茶馆发起人邱主任,尊敬的主持人王主任,陈主任,尊敬的各位老师、茶友、同道,晚上好,今天晚上我和大家一起分享厥阴病脉证并治干眼视疲劳综合征。 我认为用语音来讲课比用那个腾讯会议那个要方便,因为第一个条理性要强一些,第二个可以有记录,就说如果要是听一遍,感觉有哪些地方有疑惑,听不清的,我们还可以再重新听。另外,听起来慢慢的讲课者也有一个思维上面的过渡。 这节课我准备从两大方面去讲,第一个通过自己这么多年的临床经验,以及读书的心得,概括一下干眼视疲劳综合征的治疗、治法,以及相应的方剂。第二个着重讲厥阴病脉证并治干眼视疲劳综合征。 干眼视疲劳综合征实际上是一个模糊概念,就说书本上面找不到这个具体的名称,只是在临床当中发现有好多患者,干眼和视疲劳的症状是相互交叉的,表现为干涩、异物感、烧灼感、充血、恶风、畏光、流泪、不能久视、难以睁眼睛、视物不清、眼球憋胀,眼眶痛以及头痛等等,所以,我们在治疗这个病的时候,不能被诊断牵着鼻子走,不能说这个病是干眼,那个病是视疲劳,很可能是干眼视疲劳综合表现,所以我们把具体诊断撇开,我们从辨病和辨证的基础上治疗就可以了。 经常在学术会议上面,听有些专家讲课,也认为是先辨病再辨证,比如伤寒论“太阳病脉证并治”,先辨病再辨证,但是却把这个“病”,看做具体的病名,比如说是结膜炎,角膜病,或者是中浆之类的,认为是这样辨病,就说我们在临床当中,先诊断一下是什么病,是具体的什么角膜炎、结膜炎,或者是中浆、视神经病变之类,在这个基础上我们再辨到底他是什么一个证。但是我在临床当中不这么认为(实际也就是这样),我认为这里指的辨病是指的是便到底是哪一经的病,到底是伤寒的太阳病、阳明病、少阳病、或者是厥阴病之类的,这个病指的是哪一经的病,所以说不是具体的某一个病,比如说是咳嗽呀,感冒什么的。而这个辨证指的是在伤寒六经上面的到底是哪一证?比如说他是太阳中风还是伤寒,是太阳的蓄水证还是蓄血证? 如果我们先把这个病,比如说是中浆放到全身去考虑,它到底是一个太阳病还是一个太阴病,比如说那么在这个基础上面,我们再去确诊,到底它是属于一个太阳病的蓄水证,是五苓散证?还是属于一个太阴病的理中丸,或者是四君子汤证之类的。如果我们在全身的辨证论治确定他是六经哪一经,然后诊断如果是太阴病之中浆,而我们在眼球内部结构和脏腑对应的时候,中浆发病部位对应的是足太阴脾经(黄斑区),那么,我们首先诊断他这个全身的一个太阴病,然后再结合上在黄斑区,又是一个黄斑区的脾证,这样的话,我们的诊断的有效率以及治愈率要高出许多。 我在治疗干眼病视疲劳综合症的时候,经常对一些患者是这么说的,我说“年轻人,包括儿童没有真正的干眼!”,这句话虽然说有点儿绝对,但是实际上在临床当中,年轻人发病率低而且容易治的,治疗起来自信心很足。 还有我经常说“干眼仪检查结果仅供参考”,我们不能根据干眼仪上面的检查结果来定病,来定到底是他是泪液蒸发型的还是水液不足型的,因为在临床当中经常碰到这种情况,干眼仪检查结果是正常的,但是患者难受的不得了,就是症状非常典型,而有些情况下,干眼检查是异常的,但是被检查人无明显眼睛不适,或者说没有病,比如说是我们一个正常人没有干眼视疲劳,但是去做干眼仪检查之后,可能或者说往往会有干眼仪检查上面的一些异常。这就是为什么有一句话叫“x医让你明明白白的死,x医让你糊里糊涂的活”。做干眼仪检查,给了患者这个结果,就说你看你是干眼症到了什么样子的了,到底是那个BUT是什么样子的,泪河高度是多少了,然后睑板腺到底堵不堵,堵成什么样子了,一目了然,给患者的话的很清晰,但是在治疗的时候却点多种眼药水,反反复复、来来回回的交换总是效果不好,经常碰到这样的患者。所以呀,我们不能按图索骥,不能生搬硬套。 还有就是MGD,也就是睑板腺功能障碍,最近这两年流行的、一阵风跟风治疗的就是对螨虫的治疗,认为是螨虫是引起某些干眼症的一个罪魁祸首,所以说这样除螨那样除螨的方法的接踵而至,好多的医院以及科室,都会以除螨来治疗干眼病。 但是我个人认为螨虫是个背锅侠,比如说,一个正常人脸上睫毛上面偶尔有几个螨虫不算什么,因为人的脸上手上呀,或者说被子上面呀,有好多的螨虫,不能完全除干净的。 我再打个比方,如果一个房间里面有一堆垃圾,这个垃圾时间长了没人去打扫,那么垃圾上面就会生一些小虫子,而且房子中空气有了异位不适合居住了,于是主人请来了几个清洁工,清洁工没有把这个垃圾给清理掉,而是对房子主人说,是这是特效的杀虫剂,把这个虫子杀完空气就好了,垃圾还在那地方呆着吧。 过一段时间,这种虫子的确是没有了,但是另一种虫子又长了,这个时候呀,清洁工又来了,说是我又有一种特效的杀虫剂来治疗这种虫子,又把这个虫子又杀灭了,但垃圾还没有去清理。 这样反反复复的,总有一次虫子变异,或者说有一种虫子是没有特效药的,那怎么办呀,这个主人以及清洁工就是不懂得把这个垃圾给清出去,最后,这个家里面最后是因为垃圾腐坏,气味太烈,最后家里面不能住人啦,这个实际上是一个典型的螨虫是背祸侠的一个案例,或者说是比喻。(再如,习惯性便秘口服益生菌也是如此道理,只知道除菌或者补菌,却不知改善环境)一个聪明人大家都知道,肯定是把垃圾给清出去,那虫子自然就没有了,那么同样对于这个MGD上面长了螨虫,螨虫比较喜欢吃这个油脂之类的啊,那么我们把这个MGD的给他解决了,把油脂给它清理掉,尤其是那种粘稠的那些油脂,给它清理掉,变成这个清澈的透明的正常的睑板腺分泌物,那么螨虫自然就不在上面附着了,或者说附着这一两个也不足为害。 另外还有一个病叫BKC啊,也就是因为睑板腺功能障碍引起的角膜炎,这个在临床当中儿童更常见,而且西医认为是用激素,就是低浓度的激素去治疗,但是我碰到的往往就说是激素反反复复的治疗效果不好(应急可以适量用一点),而角膜上面的溃疡以及瘢痕面积越来越大,甚至明显严重的影响视力,这种情况下,我认为用中医治疗以及理疗的方法效果最好,临床上我经常碰到这种的例子,这里我不多讲,只是顺便提一下。 还有我经常对患者说的一句话是“眼药水是用来应急的”,比如说眼睛干的不行啦,可以点一滴,只要是人工泪液的哪一种的话,你感觉哪个好了,偶尔点上一滴,应急的时候可以用,只要不急的时候,咱们就用中医来治疗,不要把眼药水当成一个家常便饭,不要当成是下半辈子就用眼药水了,这个就相当于是我和患者说降血压药、降血糖药也是用来应急的。有一句话叫“西医是救命的,中医是治病的”,有一定道理。 也就是说是如果一个人得了危急重症,高血压危象了,高血糖的危象啊,或者说是车祸了大失血了,这种情况,我们肯定会积极的用西医去解决,但是如果把这种危象或者诱因去掉之后,症状缓和下来的情况下,我们这个时候建议积极的用中医去治疗,不能说是下半辈子就用降压药、降糖药、降脂药、甲亢甲减药等等(尘世间你我浑浑噩噩,人云亦云,清醒者又能有几人?中西思维基础的不同,强大资本的运作,利益集团的导向,重西轻中的现实,急功近利的患者内心,西医人员的自以为是唯我独尊和中医人员的心浮气躁学识浅薄乃至疗效不佳,等等)。 在眼科眼药水要应急的,比如说是急性的前葡萄膜炎,我经常用激素,比如说像百力特、普南普灵、散瞳药这样去治疗(甚至散瞳合剂),但是其它的我很少用,比如说是人工泪液,我基本上不用,如果是用这个虹睫炎有效的控制了炎症的情况下,我也会建议患者把眼药水全部停掉,这个时候我们应该用中药,实际上在一开始的时候是中药和西药同时用的,到症状控制的时候,我是单纯用中药来解决。 我不推荐下半辈子一直用眼药水,这是为什么呢?这和下半辈子吃降压药、降糖药一样的道理,因为眼药水治标不治本的,相当于是掩耳盗铃,掩盖病情,比如说一开始一个患者眼睛干的不行,点上人工泪液很好很舒服,那么他以后只要是有了这种症状,或者说是一直要点下去,眼睛发干,他一直点下去,那么点着点着,总有一天压不住了,各种眼药水用了个遍,但是效果越来越差,其它一些症状也会接踵而至,一发不可收拾。(糖尿病单纯控制血糖也是这个道理,患者终因接踵而至的并发症而失明或者去世) 干眼视疲劳综合征也是这个道理,比如说一开始先用人工泪液或者是施图伦来治疗干眼疲视劳,到后面症状的话压不住了,开始上非甾体类的眼药水,比如说像双氯芬酸钠,普南扑灵之类的,如果这些也压不住了,开始上低浓度的激素啊,中浓度的的激素,甚至又压不住了,可能就上了免疫抑制剂,比如说像环孢素,FK506,这样的话,本来是一个简简单单的一个干眼病,一个容易治疗的,对于我们中医来说是容易治疗的一个病,却变成了一个疑难杂症了,甚至影响患者的视功能,这就让人扼腕不已。 而也有的患者一开始只是眼睛有点干、有点涩,到后面开始出现了,比如说是出现了异物感了,到后在后面可能就有点困,有点痛,出现了怕风,畏光,甚至需要带个防风眼镜,到后面呢,可能就是难睁,眼睛都睁不开了,到最后的话呢,可能眼睛就的确是睁不开了,或者说如果要想睁开,必须使劲往开睁,甚至拿手的把眼皮给扒开,这种患者,会严重的影响日常生活,比如说他想过马路的时候,越想过马路的时候,他眼睛越睁不开,更别说是开车了。 我把这种难以睁开眼睛的这种症状,暂时叫做“目瞑”,这个名称是我自己的起的,教科书上没有,因为我在好多的书上面,比如说伤寒论上面也有瞑目,目瞑,瞑字就是这个目字旁一个冥字。 这个病名虽然不准确,但是在临床当中的的确确,经常碰到这种患者,有的医生诊断叫梅杰氏综合征,有的诊断是眼睑痉挛,有的单纯诊断是干眼、视疲劳,但是我感觉这个目瞑两个字更能形象地描述出患者当时的那种症状以及不适感,我以两个视频让大家看一下(略)。 像教科书上面治疗干眼病,常见是桑白皮汤,麦门冬汤、杞菊地黄,养阴清肺丸,以及三仁汤之类的,但是这些只能仅仅的治疗一小部分的干眼症,但是对于绝大部分干眼症效果都不好,我们真的不能按图索骥去治疗。 有的患者来我来到我们医院反复治疗后说,症状越来越重,无奈的说“这么大的一个医院,连个常见病,连个多发的都干眼病都治不好!”这实际上是给我们一个眼科工作者的一个重大的鞭策,如果我们治不好这个病的话呢,第一自己没有成就感,第二个也是对患者感觉很愧疚。相反,如果我们对这个病善于治疗,让患者满意,这不仅仅是一个经济上面的效益了,更最主要的是有很大的社会效益,而且我们中医眼科的大夫把这个病如果要给治好的情况下,会让西医的大夫赞叹不已。 这是一张电视连续剧《平凡的世界》里面的一张照片,看这个老太太的眯着眼睛说话,这个实际上就相当于是目瞑的一个典型表现。 下来我来详细的讲述一下我在临床当中的,对于干眼视疲劳的辨证分型论治。 首先,这个干眼病,在眼科中叫“白涩症”,他的病位在肺,所以,临床当中用桑白皮汤,麦门冬汤,以及养阴清肺汤会多一些。 如果肺肾同病的情况下,我们可能用杞菊地黄丸,还有就是对于视疲劳,我们中医认为叫肝劳,认为是肝主藏血的肝在液为泪,所以说对于肝劳的治疗,我们经常用到四物汤。 有好多的医生都用四物汤或者说四物汤加菊花来打底,治疗绝大部分的眼科病,好多病都是先以四物汤打底,这一招对于这种内科以及其他科就是非中医眼科的大夫都学会了,都知道肝开窍于目,肝主藏血,肝在液是泪,所以治疗什么眼科病,都是四物汤,加上点儿菊花、决明子之类的眼科常用的药物来治病,但是却不去做真正的望闻问切,四诊合参。 用四物汤、桑白皮汤、杞菊地黄汤,这是浅一层的治疗方案,如果再稍微深一点的,我们知道肝血除了有虚之外,还有寒,所以,在当在临床当中,我们可以用到当归四逆汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,吴茱萸汤,这个就是稍微深一层的立法啦,这个关于当归四逆汤,一会儿我会在厥阴病的时候再讲。 还有下来的相对比较复杂或者难理解点儿的,就是有叫“气升水布,火降血下”。就是用提升气的方法,让水液往上面去分布,然后通过降火的方法来让血往下走,对于气升水布,我们着重于从脾论治,所以说常用的方剂就是补中益气汤,所以说补中益气汤在临床当中治疗干眼视疲劳综合症非常常用。 但是有这种情况,就是说我们从脉学上面来看,左边是心肝肾,右边是肺脾命,对于肺脾命来说,就说是个命门,就是先天之本生后天之本,肾生脾,脾气生了肺气,相当于是土生金,这样情况下可以让肺之水气足起来,但是这里注意有一点,因为肺金是下降的,所以呀,经常出现的就是气不往上升。因为肺经是下降的,所以气不往上升比较常见,所以补中益气汤非常常见,非常常用在临床当中,黄芪剂量可以大一些。 再看左边的脉,左边的脉属于心肝肾,肾水升肝血,肝血温升变成心火,所以说正因为肝血是温升的,是往上升的,所以,我们想让这个血往下降,也是比较困难的,所以在临床当中治疗眼底的一些血症的时候,往往出现的就是胆经不降,胆和胃经不往下降。即使是在临床当中碰到一些很典型的虚症,比如说糖网的患者,明显就是应该往上升气血的时候,我也会在升气血的基础上面,用一些降气血的药物,哪怕是以升为主,以降为辅,肯定是要往下降。 下面一个叫“客水不去,真水不生”,这个相当于是就像我们眼科,眼底血症,经常说的是旧血不去、新血不生是一样的道理。所以,这个是从水湿论治,临床上面常用的方子,比如说是像三仁汤专门来治疗湿,温胆汤治疗痰湿,五苓散治疗水。还有一个很常用的就是甘露饮,甘露饮是我在成都中药大学读书的时候,我的导师以及陈达夫老先生经常用的一张方子,甘露饮既养阴又祛湿,养阴而不滋腻,祛湿而不伤津。 再下面的一个理论依据就是肾主五液。肾主五液,就是肝主泪、心主汗、肺主涕、脾主涎、肾主唾,这些都通通属于肾主五液的范畴。所以,这个可以称为是气化不足,这个气化不足的这个范围,或者概念有点儿小,实际上人体的任何一项运行,新陈代谢包括物质、信息、能量转化,都可以叫气化不足,这里的气化不足,专门治肾的气化不足。所以在临床当中,我常用的药物是金匮肾气丸、右归丸。(金匮肾气丸可以治疗口渴,也能治疗口不渴,可以治疗尿频,也能治疗尿少,其中道理,就在气化) 我经常和患者交代病情的时候做这么一个比方,我说这个眼睛湿润与否,相当于是我们在蒸馒头,为什么水蒸汽上不到眼睛上头去,为什么会出现眼干、鼻干,口干呢?是因为我们蒸馒头的时候不是缺了水了,相反,是我们下焦缺了火了,如果我在下面加一把火,那么水蒸汽自然就往上面走,到时候眼睛、鼻子、口就不干了,所以说临床当中经常用金匮肾气丸来治疗,如果要是一个慢性患者,可能用右归丸。 对于干眼视疲劳综合症那些比较难治的、长时间的,往往会出现干涩、难睁、目瞑症状的患者。这种患者往往是病程长,所以,疗程也长。我在治疗的过程中,首先理论依据就是,第一就是“肾主五液”,第二个就是“肾者作强之官”,“肝者罢极之本”。还有就是久病及肾,为什么说肾者作强之官,肝者是罢极之本呢?因为少阴它是为本的,就说肾是为本的,厥阴也就是肝,它是为用的。 在治疗这种病的,尤其像目瞑这种患者,我们不能图一时之急,就像孙思邈的《大医精诚》里面说的,“率而自逞俊快,邀射名誉”。我们不能去这么做,我们应该以这种理念叫“治外感如将,治内伤如相”。治外感如将意思就说是对于外感病如感冒什么的,我们可能有一剂知二剂愈的信心,但是对于治疗内伤,尤其这种难治的病,我们必须像宰相,像丞相一样去治国,治理这个国家需要慢,就是所谓的“王道近无功”。 就像曾国藩说的,在攻打太平天国的时候,叫“扎硬寨打呆仗”,就是把这个寨子要打的扎扎实实的,打仗要打笨仗,而不是去打那些巧仗,步步为营,节节胜利,这样看上去慢,但日益见效,最终能治愈。 所以在临床当中,对于目瞑的患者,有时候患者来了,说让我来中药治疗,或者说是偶尔参和上针灸,患者感觉有效吗?偶尔也有效,说他去其它地方再去看一看,其他的医院,或者是其他的城市去看一看,但是最后发现还是来我这里来,好像是有一些效果,实际上这就是说,是就像曾国藩打仗一样,如果要是朝廷来重用我的时候,我就是扎硬寨,打呆仗,除非不用我,那么患者一样,如果要是让我来治疗,我也是这样慢慢去治疗,“治内伤如相”,“王道近无功”。 这里我再讲一个我的学长,或者叫学弟,就是汪x,原来咱们在群里面还提过,说汪教授啊,他比我低一届,但是年龄比我长,上大学也比我长,比我大几岁,他在一次那个网络课上面,我听了他的课,他说他治疗一个重症肌无力的患者重用熟地,患者由躺着进来接受治疗,到慢慢后面的走着进来,走着出去,他说他自己感觉到他的理论水平已经达到了另一个境界了。所以中医治病,看上去是给患者治病,实际上中医治病相当于是我们在中医旅途上面的一次自我修行、自我完善。 对于应用熟地来治疗重症肌无力,重症肌无力的患者在眼科经常碰到眼肌型的上睑下垂,所以说我在临床中,我也会倾向于多用一些熟地来治疗,慢慢的我们就会体会到为什么张景岳会多用熟地,为什么他有个绰号叫张熟地。 肾主五液的我们先讲到这里,下面的有一个理论依据就是营卫不和,我们常用的就是桂枝汤的类方,比如说我在临床当中常用的桂枝新加汤,桂枝加附子汤,桂枝加龙骨牡蛎汤。 在临床当中我把脉,一般都是双手把脉,把脉的时候会有意识的去感受一下患者手掌的温度,有些患者在手心上面经常汗,出汗多,这种出汗多的情况下,我往往会用桂枝汤类,如果他的手背有凉,我们就是桂枝加附子汤。 在结合上面的肝血的虚寒,用当归四逆汤,所以说如果只是单纯我们辨证是肝血虚,我们可能以四物汤为主,如果在血虚的基础上面有寒的一面呢,我们就是当归四逆汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,如果在这个基础上面,他还有营卫不和汗出的情况下,我们可能会用到桂枝汤类的,比如说桂枝新加汤,如果要是说还有恶寒比较明显的,我们就是桂枝加附子汤。当然了,当归四逆汤里面也有桂枝汤的三个主要的药物,就是桂枝、芍药、甘草。所以说桂枝汤、当归四逆汤,我们可以融合到一起去应用,比如说当归四逆汤加附子吴茱萸生姜汤。 对于一些营卫不和出现失眠的患者,我经常用桂枝加龙骨牡蛎汤,如果既有失眠又有汗出多,这个方子用起来非常好用。这里我经常遇到的患者就是老年人,老年人要不持续的出汗,要不就是烘热汗出,就说50岁以上五六十岁以上的患者经常来的时候的干眼视疲劳综合症,而且就说要不是持续出汗,要不是烘热汗出,尤其是在夏天出汗,在冬天要相对少的多,或者说要改善的多。我这里要强调一点,老年人不宜多出汗,出汗多实际上是在漏了,不管是漏他的津液还是漏他的阳气、漏他的水分都正在漏,所以说我们在治疗的过程中,首先先把汗止住,另外一方面我们还要让他的睡眠质量提高。 如果要是把出汗和失眠,这两个难题,给患者解决掉,那么患者的干眼视疲劳综合症就能好一半或者是1/3吧。对于失眠是干眼症的一个重要原因,像权威人士、西医的权威人士刘XX教授,他也承认失眠是干眼症的一个重要的诱因。但是如何去治疗失眠,这个时候就没有相应的答案了,可能就说,你要去哪个科,去西医的其他的科室去看一看吧,反正我这里是只看眼睛,不看其他病。 对于我们一个中医大夫来说,我们绝对不可以说是把一个因为失眠伴有的干眼视疲劳综合症推出去,说是去看失眠去吧,因为失眠以及汗出之类的,对于我们中医人来说是一个擅长的疾病。 说到失眠,我再多提一句啊,临床当中除了我们常见的心血虚,心阴不足引起的失眠,以及就是胆热扰心、痰热扰心之类的,用温胆汤之类治疗呀,我在临床当中经常碰到是因为阳虚引起的失眠,阳虚失眠,经常用到的方子是茯苓四逆汤加减。为什么会这样呀?因为君火以明,相火以位,君火明的情况下,人的五脏六腑才能得以安定。 就像王阳明说的,叫“天君泰然,百体得令”。 只有君火已旺的时候,那么我们的其他的魂魄才能收回来,这样的话呢,失眠才能治疗,所以呀,我推荐大家在临床当中,如果碰到阳虚的患者,可以用茯苓四逆汤,就是四逆汤加了茯苓和人参,如果在临床加减当中,我们可以换茯苓为茯神,再加上远志之类的,甚至桂枝汤。 再下一个理论依据,就是阳不化阴。阴阳不化阴,那么我们就要以阳化阴,常用的方式就是甘草干姜汤和四逆汤。 甘草干姜汤用的是炙甘草,炙甘草一般是四两,干姜用的是炮姜用的是二两,就说是炙甘草是炮姜的二倍,剂量是炮姜的二倍。 我们通过桂枝汤证我们知道,桂枝+甘草叫辛甘化阳,芍药+甘草叫酸甘化阴,实际上我们除了知道有酸甘化阴之外,我们还应该知道有苦甘化阴。(干姜炮制色黑,变辛为苦) 像叶天士在治疗温病,比如说胃燥津枯,苔白厚燥,这种情况下,在滋阴的药里面会加上甘草,以起到叫“甘守津还”的意思。 甘草干姜汤临床当中我也经常用,在哪些地方用了,一个患者,经常是全身各个方面一看就是阴液很虚,口干舌红苔少,但是脾胃却是凉的,不能吃凉的,这个时候我们不能用玄参、丹皮,生地、知母之类的药物,我们应该用一些甘润的药物,至少是不能用寒的,应该用一点点凉的药物就可以了,比如说山药、百合、芍药、麦冬、玉竹之类的吧。 在这些药的基础上面,我们加上炙甘草和炮姜,这样的话呢,既能润,也可以起到脾胃不寒的效果,还能最重要的就是以阳以化阴。 如果在这个基础上面啊,畏寒比较明显的,即使是干涩比较厉害,但是患者还怕冷厉害,我们就加附子,这就变成了四逆汤了。对于四逆汤来以阳化阴的这种案例,在有些书上面有,我这里就不多提了。 水火分离,阴阳不和,常用的是乌梅丸,一会儿讲。 对于干眼症,教科书上面用的那些桑白皮汤,杞菊地黄汤、养阴清肺汤、三仁汤呀,我们如果通过六经辨证的来判断它,他们就可以归于到阳明经证、少阴的火化、太阴阳明合病之类的。关键是一点,就是六经均可以治疗干眼视疲劳,那么太阳、少阳、太阴、厥阴、阳明腑证、少阴寒化、以及诸多的合病并病,这些都能治疗这个病。对于合病并病的患者来说,我经常用到,比如说像麻附细辛汤,桂枝人参汤,柴胡桂枝汤,柴胡桂枝甘草干姜汤,黄芪桂枝五物汤之类的。 关键一点就是具体情况具体分析,具体该用哪一种情况啊,具体的话呢,我们用什么方药,所以说有时候我们群里头,或者是其他的一些同道们,加我微信时候也问我,说是宋大夫,什么什么病该怎么去治疗,我有时候我也想,该怎么去治疗呢?我只能给一个大的框架,该具体治疗的,我说具体患者有没有它的脉象,有没有他的舌象,具体的情况,如果有具体情况,我能给出一个较为准确的治疗方案来,如果没有这样的话呢,只能是泛泛而谈了。 这里我再多讲一个病叫过敏,过敏性的结膜炎,过敏性的鼻炎,因为这个病在学习,不管是听课过程中,经常听到啊,讲这个过敏性结膜炎的治疗辨证思路治疗,临床上听,比如说是见到是用麻黄汤证治疗的,桂枝汤证,葛根汤治疗的,有些是用麻黄连翘赤小豆汤的,有的说是用川椒方,有的用过敏煎治疗,有的用乌梅丸来治疗过敏的。 那么对于一个听众,对于一个临床大夫来说,有好多的方子都能治疗过敏,那么这个专家说是用这个方子治疗过敏,那个专家说是用那个方子来治疗,那么我在具体碰到一个过敏的患者,我该怎么去治疗,我们该用哪个方子去治疗,这就是一个困惑的地方。 对于过敏,症状最主要就是一个“痒”字,实质是个“风”字,病因常见的比如说是表气郁滞,表阳郁住了,营卫不和,外面有寒里头有热,要不是厥阴寒化了,要不厥阴热化了,以及寒热错杂。厥阴寒化的,我们可能用到川椒方,对于热化的,我们可能用到过敏煎,过敏煎的组成成分就是乌梅、五味子、银柴胡、防风,这是一个已故的北京的一个老专家,叫祝谌予的一个经典方子来治疗过敏煎,好像就说很多的过敏性的患者,不止是结膜炎,就是鼻炎呀,或者是全身那些痒的症状,都用过敏煎来加减治疗。 还有就是乌梅丸,乌梅丸是厥阴的寒热错杂证也来治疗过敏。 所以呀,我们在听讲座的时候,我们需要去判断,到底这个方它属于是哪一种类型,它到底是营卫不合的,还是属于外寒内热的,还是属于寒化热化,寒热错杂型的,到底是哪一种,具体是哪一种病?所以说这个现在目前这个患者是什么样的的一个脉证,我们相应的用什么样的方来治疗。 就像汪昂的《医方集解》里面,他对每一个方子都做了一个抬头,就做了一个判定、界定,比如说是参苓白术散,他会说是“此足太阴阳明药也”。 那么我们在治疗足太阴阳明病的时候,我们可能就会想到参苓白术散了,同样如果比如说是川椒方,它是属于一个厥阴寒化的一个方子,那么我们在碰到厥阴寒化的患者了,我们可能会想到用川椒方来治疗过敏性的鼻炎、过敏性的结膜炎。 对于乌梅丸证,治疗寒热错杂、上热下寒,大家都知道。但是我在读乌梅丸的时候,有时候呢柯韵伯的那个书上面,伤寒论上面有在在这个分析,乌梅丸说是“虫遇酸则静,遇辛则伏,遇苦则下”。我原来非常想记住它,但是记来记去总是记不住,为什么记不住?因为这样不好理解,为什么是得到酸就是静的,遇到辛为啥就是伏的,苦了为什么是下的,有时候不好理解。而我们如果从厥阴风木这个角度去理解就好理解的多了,厥阴风木就说是到了春天,春风一来的时候,树上的虫子,土里面的虫子是不是就相当于是蛰伏的时候被惊醒,就开始生长发育繁殖了,这个时候虫子代表一种生机勃勃的一种象征,如果它是一种病理的表现太过了,或者是不及的情况下,虫子那就表现出来的,要不就是以痒为主,要不表现出来的就是身体里面的蛔虫或者是蛲虫。 以痒、体内生虫之类的,我们通过厥阴风木所化为虫,这样去理解比用虫遇酸则静,遇辛则伏,遇苦则下去理解要好理解的多了。 以前我讲过儿童目劄的治疗方案,经常碰到这样的孩子们在眨眼睛的同时,家长说他的肛门里面经常碰到蛲虫,大夫需要不需要用一些杀虫的药物呀,我说啥也不要用,就用单纯的治疗目劄的药物就可以了,为什么呀?因为我治疗目劄就是从厥阴风木来治疗的,厥阴风木可以化蛲虫,所以说只要把孩子眨眼睛治疗之后,肛门里面的蛲虫自然也就消失了,所以说,在治疗厥阴风木时候用的黄元御的厥阴风木方,从来没有用过鹤虱、使君子呀,甚至连槟榔我也不用,就是用单纯的黄元御的厥阴风木方做加减。 对于儿童目劄厥阴风木方加减的时候,我在就是今年的第九期《中国中医眼科杂志》上面加减具体如何去加减,我做了一个详细的罗列,有兴趣的同道们可以去看一下。 这就是今天课的上半部分。我们主要讲了一下干眼视疲劳的综合的治疗,我在临床当中是如何去辨证论治的,讲的很多,比书上面、教科书上面讲的要多的多,但是在临床当中的的确确实实存在这种情况,而且是只要是辨证准确,用药得当的话呢,有效率要高得多。 下篇 尊敬的春来茶馆发起人邱主任,尊敬的主持人王主任、陈主任,尊敬的各位同道、各位老师,大家晚上好,今天晚上我们继续讲厥阴病脉证并治治疗干眼视疲劳综合症。 上节课,我主要是概括了一下,我在临床当中,对干眼视疲劳综合症的一些治疗的方法、角度、具体的方药,今天我来着重的讲一下,从厥阴病脉证并治这个病,尤其是解释一下什么是厥阴病,我们该用什么方,该用什么药,以及厥阴病出现的哪些脉。 那么我为什么要从厥阴病这个角度来讲述,如何去治疗干眼视疲劳综合症呢?这是因为现在我们当代中医眼科,考虑这个病多从现在的眼科的书籍,以及眼科的古籍中去参考,很少或者是较少从内科的角度上考虑,当然也有从内科角度上考虑的,但是即使从内科考虑,但多用的是时方,很少用经方,即使用了经方也多,多从三阳病去考虑,用三阴病就更少了。而厥阴病是六经病的最后一经,最为复杂,也最难理解,所以在此我斗胆的试着从厥阴病角度来分析治疗这个病。(读经开智) 干眼视疲劳综合征是一个眼科的常见病,也是多发病,我希望通过这次讲课做一个尝试和表率。如果通过这次讲课,能让大家感觉到啊,原来经方治疗疾病并不遥远,近在咫尺,甚至是信手捏来的话,那么我在这一次抛砖引玉的效果就出来了。 首先,什么是厥阴病?伤寒论上面提到了“两阴交尽,谓之厥阴”,“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥”。在书里面谈到的诸多的一些死症,不是在少阴,就是在厥阴。在少阴里面死症的原因,要不就是阳气消尽了,要不就是阴液消尽了,而到了厥阴病里面的,往往是阴和阳的离绝。 所以厥阴病看上去非常严重,而且复杂,还难以理解。正像民国的伤寒大家陆渊雷先生说的,说是厥阴病是一个千古的疑案,甚至他认为伤寒本来是五经而不是六经。所以我们中医眼科人往往对厥阴病,也只能是望洋兴叹,很少用厥阴方去治疗眼科的病。 那么果真如此吗?那么今天晚上我们要重新认识一下厥阴病,看厥阴病里面的那些证型,比如说上热下寒、厥热胜负,血虚寒凝、热厥、寒厥、痰厥,水厥、气厥,这些证实际上没有一个是死症。 而我们干眼视疲劳综合征,在眼科常见的证型为血虚寒凝型、上热下寒型、气厥。对于血虚寒凝型,我们常用的就是当归四逆汤;上热下寒的,我们常用的是乌梅丸;对于气厥常用的是四逆散。实际上,气厥之四逆散症,应该归到少阳病里面,不应该归到厥阴病里面。那么为什么放到厥阴病里面,是因为同样都有阴阳气不相顺接的这一个机理,仲景放在一起比较更加明了。 那么我们先从生理的角度上看厥阴病,彭子益在他的《圆运动的古中医学》里面特别强调了一点,就是说我们要把六经和五行六气一起来说,一起来看,意思是什么呢?就说厥阴病,我们要说厥阴风木,说太阳病我们要说太阳寒水,阳明燥金,少阳相火,太阴湿土,少阴君火。 所以呀,我们看到了这个厥阴风木,既不是烈火,也不是严寒,所以说不一定是死证,而且呀,这个风字我们应该灵活的去看。 活着看。刘力红在《思考中医》里面有这么一句话,叫“一字之安,坚若磐石”,“一义之出,灿若星辰”。那么我们看厥阴病,既然厥阴叫风木,我们既确定了它既有风一面,又有木一面,不能单纯的认为厥阴病就是伤寒的最后一经,是最严重最复杂,也是最难理解的一经。 首先厥阴风木应该有循环的意思,古代有个著名的道家叫尹志平,他说过这么一句话,叫“六阴消尽一阳升,归根复命性灵明”,也就是说是六阴消尽了之后,阳气开始往上升,就像子时一样开始往上升,所以说它代表了一种如环无端的循环状态。 上节课,我讲到“肝者,罢极之本”,“罢”即为“疲”,而在《思考中医》里面刘力红教授他是从另一个方面来理解肝者罢极之本的。他说,肝者实际上就是罢极之本吧,是什么意思?就是厥,就是结束的意思。肝者罢极之本。他认为肺者至节之本,这个肺者至节之本代表什么呢?代表节气和节气之间的转换,而肝者罢极之本代表的是年和年之间的转换,也是循环的意思。 生生之意。第二个厥阴风木代表着生生之意。东方色青入通于肝,对应的季节是春季,子时是一阳生。我们知道有一句话叫“亥焦子胆丑肝通”。阳气从什么时候开始生发的就是在子时一阳生,而阳气能不能生发上去,取决于丑时。如果丑时生发不上去,那么阳气不能上去,人就死亡了。如果生发的太过了,阳气太过的时候,可能表现出一个热症来,这样可以去理解一下厥阴病里面的厥热胜负理论。 从生理学的角度上认识,厥阴病意味着生机。从病理上面角度来说,厥阴意味着阴阳的分离,比如说阴寒太盛,阳气不能续接的厥阴寒化,当归四逆汤证,下寒上热的寒热错杂的乌梅丸症,以及阳气恢复的太过的白头翁证。 所以我们在临床当中用药,一定要重视生生之意,就像对待一颗小树苗一样,尽量不要用劫剂,“劫”就是打劫的劫,尽量不要用劫剂,即使用了劫剂,我们要中病即止。在陈修园的书里面,他评论张景岳有这么一句话,有点儿过激,说是“人与尔何仇,必欲置之于死地乎?”意思就是说,是人家病人与你有什么仇呀,深仇大恨的,你为什么要把人家置于死地呢?就像现在最近天气冷了,孩子们感冒咳嗽的很多,现在西医上面往往用抗生素来过度治疗,甚至用激素,往往是过度治疗。所以说用这句话来说就是,人与尔何仇,必欲置之于死地乎? 这几天不管是西医的儿童医院,还是中医门诊上儿科人满为患。我这里我每天要看两三个儿童咳嗽的,都是我们单位同事家孩子的咳嗽感冒,咳嗽什么的都来我这里看,我用的药往往用的是小青龙汤,如果微微有一点点入里化热的情况下,就是小青龙加石膏汤,微微用一点石膏,但是主要是以小青龙汤打底。 第三,肾为体、肝为用。我们知道“两精相搏则神机立,阴阳合抟则气机生”。人体是先天为本,依靠的就是坎水中的那一点点元阳,少火生气化为相火,温升则为肝阳,肝藏相火,肝体阴而用阳。厥阴在里,相应的少阳在表,二者互为表里。肝阳外传到手少阳三焦经而变为少阳相火,所以我们也可以称为厥阴为体,少阳为用。 三焦是人体内外表里无处不在的一个通路,而在三焦这个通道之中,进行着物质、能量、信息的转化,新陈代谢的发生,这就是人体生命的表现。如果按照佛家的来说,叫“风轮主持大世界”,说的通俗一点,就说是空气(阳气)的流动形成了风,自然界的一切运动都是风在主持。 那么在人体里面,就是阳气的运行就是风,阳气的运行就是生命的表现,所以,有一句话叫人就是活了一口阳气,而不是像解剖室里面的尸体,打个比方,比如说是罐头盒,用棍子击打一下它,就塌陷了,而人的头部被棍子打一下是起了个包,相反起了一个包。所以民国的一个著名的伤寒大家,或者中西医汇通大家叫唐容川,他说西医学只懂的解剖,只重视形者而不重视气化。 正如很多人知道的,肝是藏血的,懂得用四物汤,但是却忽略了这个血是热血,应该用当归四逆汤,肝体虽然是阴的,而用却是阳的,用标本中气理论解释,厥阴标是阴,本是风,在它的表里之间,是中气少阳,这就是标本中气,那么我们是不是就不重视这个形质呢?实际上我在临床当中也非常重视形质,比如说像甲亢引起的突眼,在治疗当中一方面要进行气化的治疗,另一方面还要进行形质上面的治疗。 这个患者是个甲亢突眼,刚来的时候眼睛突,有复视,而且眼睛表面色特黄,坚硬,在我治疗了有一年左右的时间,现在复视早就没有了,而且看上去基本上一个正常人,虽然说眼睑的颜色微微有一点点发黄,但是看的不是太明显了,患者非常满意,所以说我们在治疗形质的疾病当中需要一个词,就是慢而稳。 我用的理论就是内经里面讲的,“阳化气阴成形”。但是我们在治疗肿瘤的时候,一定要注意,除有阳化气,阴成形之外,还有一句话叫阴性静阳性燥,就是“阴静阳燥”,所以在治疗肿瘤的时候,我们用阳的药物,一定要注意不要引起肿瘤的复发了,有可能患者的症状,自我感觉改善了,但是去拍片子的时候发现肿瘤变大了,所以,我们就要重视阳化气阴成形。另外我们还要注意,阴性静阳性燥,就像肿瘤的患者一样,一般情况下是禁忌用激素的,如果用激素,肿瘤可能就复发了,或者说是在短时间内迅速增大。 临床当中再说一下厥阴风木的应用,比如说像眼外肌麻痹、视神经疾病的患者,在中药以及针灸的过程中,在眼睛的局部或者说头上出现了痒、串、跳动、抽掣,这些都是一个好的现象,我认为都是一个好的现象,这就相当于是春风微拂,这个死疙瘩他开始慢慢的往开解了,就像春风微拂,结冰开始融化是一样的道理。 还有一些眼睑痉挛,面肌痉挛的患者,如果在治疗的过程中发现是对侧也开始有了抽掣的现象,患者可能会这样说,我这边没好,咱们另一侧也开始抽掣了,也开始动起来了,患者可能很担心我们,这个时候我们要解释,这是一个好现象,为什么是好现象了,因为这种眼睑痉挛,面肌痉挛,它际上是一种内在的风,虚邪贼风,它就是一种不正之气,如果要是两边都开始抽掣的时候,就表示的是对称,表示的是正,可能是一个好现象,我说继续当前的治疗方案是个好现象,在治疗过程中,过上一段时间对侧的又不抽了,而在这个发作的这一侧,症状也会减轻。 可能有的同道,可能有的老师会问,为什么宋大夫你说的是,少阳相火指的是手少阳三焦经,而不是足少阳胆经呢?这个我多说一句,就是讲到了一个司化(主令)和从化的关系了。手少阳三焦经是一个司化的关系,就是说是处于一个主导地位,而足少阳胆经处于一个从化的,也就是一个辅导的地位。所以我们一说是少阳经,指的是手少阳三焦经,而不是足少阳胆经。 在彭子益的《圆运动的古中医学》里面,他讲到了三焦的火是越旺越好,不存在太过(焦,通“燋”),关键是在于在适当的位置上面。正如以前说的,“君火以明,相火以位”,只要相火在适当的位置上面是越多越好。正如另一位民国的伤寒大家,火神派代表人物祝味菊,他说过一句特别经典的话,叫“阴不可盛,以平为度;阳不患多,其要在秘”。 第四个对厥阴风木的理解,就是说是我们要灵活应用,一会儿我会做一个案例分析来表来解释一下如何去灵活应用。 第五个对厥阴风木的理解,就是对于轻症中重的症状的患者,都可以用厥阴风木方,轻的比如说像儿童的目劄呀,冻疮呀,干眼视疲劳之类的,我们可以用厥阴风木方,对于重度的患者,我们也可以用厥阴风木方,比如说像乌梅丸之类的方子。 我再捋一下从三阳到三阴中的厥阴的一个承接关系,这样有利于我们去理解厥阴病,去理解厥阴病的处方和用药。 首先三阳是在经在腑,三阴是寒化热化,三阳在经在腑是什么意思呢?比如说太阳经在经的时候,比如说是太阳伤寒证,太阳中风证的,麻黄汤证,桂枝汤证在腑,比如说是太阳的蓄水证的五苓散证,蓄血证的桃核承气汤证啊,阳阳明病里面的,在经的,比如说是葛根汤证在里的是白虎汤证,在腑是承气汤证,少阳病在经的是四逆散,在腑的是黄芩汤,经腑同病的用的是小柴胡汤。 三阴讲的是寒化和热化的关系,三阴病比如说是太阴病,太阴病里面常用的就是小建中汤和理中丸,那么太阴病有没有热化呢?实际上是有的,只是在伤寒论里面没有讲,那就是所谓的李东垣的阴火理论,所以说李东垣发挥了伤寒论,而且正因为发挥了伤寒论里面太阴病的热化理论,创立了补土派,成为了一代大家。另外一个像叶天士,从伤寒论里面的“温病”两个字里面充分发挥壮大,创立了温病一派。 少阴寒化的四逆汤,热化的黄连阿胶鸡子黄汤。 对于厥阴病,我们刚才说的,比如说寒化的当归四逆汤证,热化的比如说是白头翁汤证,寒热夹杂、上热下寒的,那就是乌梅丸证了,这就叫三阳在经在腑,三阴寒化热化。 第二个三阴三阳还要讲,三阳讲的是传变的关系,三阴讲的是递进的关系。那么什么是三阳的传变、三阴的递进? 简单说一下,三阳的传变,就是从太阳病转到了少阳病,转到了阳明病,那么太阳病就症状已罢,那么我们太阳病的方子就不用了,我们就开始用阳明病的方子,或者是用少阳病的方子,这就叫传变的关系,除非是那种合病并病吧,可能是两个方子同时去用,但是只要是从太阳病转为了少阳病,或者转为了阳明病,那么相应的方子就发生了完全的变化,药也发生了完全的变化。 而三阴是递进的关系,这么来打个比方,就是说是太阴病,我们用桂枝用干姜,到了少阴病里面,我们桂枝、干姜也可以用,在这个基础上,我们加入了附子,到了厥阴病的时候,我们干姜呀、附子都要用,在这个基础上,我们又加入了乌梅、加入了川椒,这就变成了乌梅丸汤证,这就成为三阴是递进的关系。 这是从处方用药上面来讲这个三阴的递进,从六经的时相解,也就是六经的欲解时上面来讲,也可以明显的体会出三阳的传变关系和三阴的递进关系。大家看下图。 上面那张彩图是一张标准的六经时相的一个图片,我做了一些简单的的那个描述,用了下面这一个,我手写的,从下面手写的我们可以看出来,三阳是传变关系,三阴是递进关系。从早晨的三点钟到九点钟是少阳经,九点钟到下午的三点钟是太阳经,从下午的三点钟到晚上的九点钟属于阳明经,各个经的话呢,它是传变的关系,而没有说是你中有我,我中有你的一种递进关系。 到了三阴病就不一样了,来看太阴病,从晚上的九点钟到凌晨的三点钟,属于太阴病的时相,少阴病是从晚上的十一点钟到凌晨的五点钟属于少阴病,从凌晨的一点钟到七点钟的时候是厥阴病,各占了六个小时,但是它们之间属于你中有我我中有你的关系。三阴病里面相互共同有的就是从一点钟到三点钟,也就是丑时。所以呀,这个丑时意味着什么呢?丑时意味着转机,就是欲解时。为什么叫欲解时呢?因为这个丑时,有这个转机的意思。 我们再从渴与不渴上面来分析,三阴的递进关系,太阴病,自利不渴,少阴,自利而渴,到了厥阴病就成了消渴。在好多的干眼症的患者当中,还可以同时出现口渴鼻干。所以说,如果看见了眼睛干或者是嘴干情况下,我们要一定要考虑到少阴病或者是厥阴病,不仅仅是阳明病,或者是少阳病 再从里寒的程度上面来看,太阴病是手足自温的,到了少阴病就变成了四肢逆冷的了,到了厥阴病的时候是四肢厥逆。在太阴病里面,我们用的是小建中汤,用的是桂枝,这个到了厥阴病的时候,我们用的是大建中汤,变成了干姜和川椒了。 再从寒化热化的角度来分析,太阴病寒化热化比较轻,症状比较轻一些,到了少阴病火化或者是少阴的寒化就可以出现了死症,而到了厥阴的时候可以出现热和寒同时可见,这就是上热下寒证的乌梅丸。 再从脉学上面来,我们来分析,三阳传变太阳的脉是浮的,阳明的脉是大的,到了少阳病的脉它是弦的。而在三阴递进的关系中,向太阴病脉是沉缓乏力的,到了少阴病的时候就变成了脉是微细的,而到了厥阴病的时候叫脉细欲绝,就是当归四逆汤证了。这里多说一句少阴的脉,微表示的是阳虚脉,细表示的是阴虚,也就说是寒化热化,又通过一个脉微细就概括了。但是对于当归四逆汤证的脉细欲绝,这个细字我们应该从寒去理解,为什么从寒凝去理解了,因为“寒主收引”,收引的过程中,把一个脉变的非常的细。 少阳的脉往往是弦细有力,这个有力不是说特别有力,不像阳明病这个有力,为什么呀,因为少阳的话,已经到了三阳的最后一经,这时它的阳气力量有一些衰竭了,所以小柴胡汤里面要加入人参,但是这个有力肯定要比三阴病里面的都要有力,到了厥阴病时候,同样是弦,弦是乏力的,少阳经的是弦是有力的,而厥阴病是弦而乏力的。我们就看到一个弦字,可能在少阳,也可能在厥阴,这就是标本中气的一个分析。一会儿我会提到标本中气应用供大家参考。 这是王好古对三阴伤在厥阴的脉象的一个分析(略)。他说在厥阴病里面,看到了弦而弱的时候,也可以用当归四逆汤,不一定是脉微细欲绝。再加上我临床上面的观察,比如说好多儿童目劄的患者可以见到脉弦而乏力,所以看到弦而乏力的,既可以有当归四逆汤证,也可以有乌梅丸汤症,同样的脉微细欲绝,也可以看到乌梅丸汤症或者是当归四逆汤证,不是一定的关系,需要灵活去对待。 这里多谈一点儿童目劄的,因为现在到了冬天了,儿童目劄的患者还是很多啊,分析其原因有这么几点,而且儿童目劄的患者在这个时候出现了。在治疗的过程中要相对比春天要难了,原因有以下这么几点,第一个,现在好多的孩子们开始感冒咳嗽了,感冒咳嗽后往往会出现儿童目劄的发作或者是复发。 用四时脉法来分析,四时脉法就说春弦、夏洪、秋毛、冬石,春天的脉应该是弦脉,如果这个时候发现到了秋天冬天的时候,脉弦是一种非常不正常的现象,这种情况下,说明儿童目劄的程度要严重一些,治疗起来要相对困难一些。 通过五行脉法我们再分析一下,如果这个脉弦出现在患者的右脉上边,那么就可以,就意思就说是肝脉,出现在了肺脉部和脾脉部,肝乘侮肺脾,这样情况下,儿童的目劄的程度要重一些,治疗起来相对困难一些,所以说往往有些家长来了这儿就说,宋大夫在春天的治疗的时候,一个方子就管着用了,现在怎么三个方子都没见完全好呢。 再讲一个目劄例子,这个孩子也是个眨眼睛,抽鼻子吭声的患者,他来这的时候就感觉这个孩子的心情低落,而且是暴躁。在治疗的过程中,我用了中药的方法和针灸的方法,患者眼睛基本上好了,这个时候家长有一次又来,前段时间又来找我来了,说宋大夫你顺便把这个症状给治疗一下吧,什么症状呢?就是孩子每天晚上深更半夜的时候至12点以后,经常会说一些鬼话,把家人给害怕的不行,但是自己的孩子也没办法,他说他找了好多的医生去看都没治好,在我这儿本来是想来治疗眼睛的,没想到把他的这个半夜说鬼话的这个症状也给治的改善了不少。 这个方子(略)的根本的意思就是运用了温经汤的理论,我们知道温经汤就是一个厥阴方,这里用了温经汤,无时无刻的就是在培养儿童的这一点点弱阳,把这点点阳气往上培养,这是为什么呢?因为我们有一句话叫纯阳为仙,纯阴为鬼,半阳半阴,为人。儿童本来是至阴至阳之体,但是这个孩子呀,发病的时候是在半夜,而且说的是鬼话,就说明他的阳气已经损害了不少了。在他来我这里看病的时候,烦躁的不行,我一下想到了伤寒论第309条,“少阴病吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”。 内经里面还有这么一句话,说是人过40,阴气自半,起居衰矣。而且在我们的眼科好多的理论著作以及教科书上面,往往会引用这句话,通过这个理论理解为就是阴气越来越少了,所以我们就去用补阴的方法来治疗有些疾病,比如像是白内障,老年性黄斑变性之类的病变,认为应该去补阴,比如治疗黄斑变性(视瞻昏渺)。而我不这么认为,我认为的话是,人过时,是阴气之半,指的是阳气衰竭了,阴气长上去了,阳气是减了半,阴气自然就多了半。 在儿科的书籍上面儿讲,儿童的话是稚阴稚阳之体,另外一方面就是说儿童是纯阳之体,那么稚阴稚阳之体和纯阳之体到底矛盾不矛盾?实际上,是不矛盾。纯阳之体指的是儿童或者是孩子们的生发功能特别强,阳气生命力特别旺盛,而稚阴稚阳之体的话,是从另一个角度,从阳气的升降沉浮来考虑的,从生长化收藏这个方面去考虑的。所以呀,稚阴稚阳和纯阳之体是不矛盾的,就像人说的是半阴半阳为人是一样的道理。 因为在临床当中,治疗孩子眨眼睛的多了,所以说有那些有癫痫发作的孩子们也转到我这里来了,因为他们在西医那边治疗的话呢,是用那些抗癫痫的药物治疗的,孩子第一个精神低靡,第二个还会影响智商,所以说他们寄希望通过中医的办法来治疗癫痫症,这是两个我治疗了好长时间的癫痫患者,效果很好,都在半年以上。而且的话呢,它的症状会越来越轻,从这个图片(略)上面,从这个方子上面可以看出来,我是无时无刻不在培养这个弱阳,而且的话是制约弱阳,既不要让这个弱阳灭掉,另一方面不要让阳气升发的太快,阳气灭了之后,孩子们就低靡,精神萎靡不振,如果要是太过的时候,可能引起癫痫的再次大发作。正如内经里面讲的,“阳气者,烦劳者张”,这种烦劳者张实际上就是一种虚性的亢奋。阳虚失眠也是同样的道理(魂魄漂浮游离于外而不归)。 还有抑郁症,我在北京听课,听郝xx老师讲了一节课,就是讲抑郁症的治疗,它是从春生的角度上面来说呢,春者生发之气嘛,所以说用的是柴胡汤证,四逆散证来治疗了。但是在临床当中,我们往往会发现,对于轻的抑郁症、抑郁症可以用柴胡汤证来治疗,但是对于重的抑郁证、抑郁证,我们往往从柴胡剂,也就从少阳病去治疗,效果不好,我们应该从他的表里、中气上面来治疗,也就从厥阴病上去治疗抑郁症效果要好得多。 山西中西结合医院赵x教授治疗抑郁症,非常擅长,在全省一直在全国有一定的名气,他应用药物往往就是从少阴病或者从厥阴病去治疗。 今天还有一个患者是抑郁症的患者,22岁的女性,她来我这来复诊,是来她的眼睑痉挛了,我在治疗她眼睑痉挛的时候,顺便连她的抑郁症也同时给她治疗,而且我说是用我的中药慢慢的把你的抗抑郁的药物,慢慢的减下来,他现在吃那些抑郁的药物,吃的非常少,可能是两天吃一粒,以前的话,他一天吃好多粒,而且的话是睡不着觉,现在的话吃的很少,用上我的药睡觉也挺好的,眼睑痉挛早就消失了,所以说他一直在我这里去治疗的,没事不来,一有点轻微症状就来治疗一下,一直维持很好。 治疗抑郁症,我们可以用内经里面的另一句话,叫“阳盛则烦,阴盛则燥”。伤寒论里面对这个燥和烦分的是非常清楚的,认为是阳证属于烦,而阴证属于是燥。谁是我们生命中最铁的朋友,就是这一口阳气实际上,就是我们的免疫力,我们的自愈能力,我们的生命力,他是我们最铁的朋友,甚至比我们的父母、儿女们都要铁。 我们继续讲,刚才继续讲三阴的递进关系,现在我们从药物上面来讲,太阴病我们用的是干姜,桂枝,到了少阴病,我们用附子,细辛,肉桂,就是在干姜、桂枝基础上面,我们可能要加入附子或细辛或肉桂,到了厥阴病的时候,我们常用的厥阴的一些专用的药物,比如当归,吴茱萸、乌梅、川椒、小茴香、乌药、丁香以及沉香之类的药物。 以前看中西结合医院赵教授的方子里面,他喜欢大剂量的用附子,偶尔的话呢,我说怎么又加了个小茴香,偶尔又加了个川椒,为什么会加这些了,现在我考虑赵教授是从厥阴病的考虑来治疗这个疾病的,所以说加入了川椒,加入了小茴香。 所以呀,我在这个三阴递进的这个角度上面,我在针灸上面用到了这个理论,就是对于一个太阴病,我就去扎足三里,如果是少阴病,我就足三里和太溪两个一起扎,如果是厥阴病的,我就用足三里,太溪,加上三阴交(三阴交穴为脾肾肝三经交汇穴)。 这是我们科的针灸室的患者,看有的患者腿撩起来了,我就是通过这个理论来治疗某些干眼视疲劳综合症。 对于太溪穴,这个我是通过我的良师益友,就是威海市中医院的中医眼科主任赛主任,他和我说他们那儿有一个特别出名的针灸医生,特别喜欢用太溪穴,什么病来,都喜欢用太溪,所以说人称张太溪,我通过他的这句话,我有了自己的见解,也是只要是三阴病的患者,往往把太溪穴扎上,然后再通过现在的这个三阴递进的理论,有了三里、太溪和三阴交这样一个递进的关系来解决某些病,尤其是像干眼视疲劳综合征。 赛主任,我的良师益友,他还问过我,说是小宋,你对那个黄元御的标本中气的理论是怎么理解的?我说,这个理论我只是当时读了读,基本上能理解了一些,但是不能完全理解。然后等到他问完之后,我又反过头来好好的读了读标本、中气理论,以及借用其他的书籍作为参考,认认真真地去研究了一下标本中气理论,发现这个理论对我们理解伤寒六经的传变递进非常好。 这里举一个例子以供大家分享,比如说是太阳病,它标阳本寒(水)中见少阴,所以太阳病出现的就是发热恶寒,那么它的转归是什么了?要不就变成了太阳的温病了,要不就变成了一个麻附细辛汤证,也就是太少两感证了,那么到底是变成太阳温病还是太少两感,主要取决于它的中气。也就是少阴病,如果少阴病是一个热化的关系,那么热化的倾向性那么出现了,就是太阳的温病,如果是寒化的,比如说是像四逆汤证,那么可能出现的,对于一个太阳病,它的进一步发展可能就是麻附细辛汤症,也就是太少两感证。 而且在标本中气里面还有一些是对应关系,比如说是太阳病,可以见到蓄水证蓄血证,在少阴病里面,我们也可以见到水证和血证,太阳病里面我们见到的蓄水证是什么呀?就是五苓散证,蓄血症是往往就是桃核承气汤证,到了少阴病里面我们用到的蓄血蓄水证,比如说是寒化的真武汤证,热化的猪苓汤证,而对于血证太阳病的血证所对应的少阴病就是一个上竭下厥的动血证。 我用这个理论,对于糖网后期,因为阳虚反反复复的出血,治疗这个玻璃体出血效果要好的多,大家可以参考一下,我的一篇文章关于阳不统血理论在治疗增殖期的糖尿病视网膜病变,玻璃体切割术后的一些反反复复的出血,有这么一篇文章可以供大家参考一下。 从三阳到三阴的这个承接关系,我就先讲到这里了,下面我来讲一下脉的重要性。 第一,四诊合参,神圣工巧,那么脉的位置是在最后的一位,那难道意味着脉就不重要吗?实际上,在临床这么多年来,我越来越重视脉的位置,一个真正的中医人,一定会非常重视脉在四诊合参中的关键位置。 第二,可以判断治疗方案的正确与否,起到一槌定音的效果。 第三,可以愈后疾病的发展,就像伤寒论的第四条一样。“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传也,颇欲吐,若烦躁,脉急者,此为传也。”还有一句,我们在治疗发热的时候常说的一句话叫“体若燔碳,汗出而散”,这是内经里面的话,如果出了汗了之后,有一句话叫,“汗出身凉,脉静人安”。 第四个,我们可以通过把脉来去伪存真,化繁为简,起到出奇制胜的效果。 如果说肝是将军之官,谋虑出远,那么这个脉,就相当于是胆在这个中正之官,决断出焉,能起到一槌定音的效果。 临床当中常说的一句话就是舍脉从证,舍证从脉,以及真寒假热,真热假寒,实际上我现在的理解是,只要有是症,必有是脉,只要有是脉,必有是症,不存在舍脉存症,舍症从脉的情况,舍脉从证,舍证从脉是浅一层的说法,实际上脉和症一定是对应的。有人说是寒是真寒,热是假热,或者说是热是真热,寒是假寒,真寒假热,真热假寒,实际上在临床当中,或者说是体会这个热肯定是真热,这个寒肯定也是真寒。如果出现了所谓的真寒假热,真热假寒的症状,其中必有蹊跷,(邪不空见,中必有奸)。 临床当中有时候碰到一些老头老太太来看病,一把他的脉是非常有力,而且是数而劲,但是他的话问他的时候,他说虽然说是有点怕热,有点出汗,但是肚子里面不敢吃凉的东西,这很明显,这属于一个外面是热,里部全部是寒的,这种情况下,我们一般都会用一些收敛元阳的方法来治疗,她让我来针灸,我说先回去先治疗一下这一个外热内寒的这一个体征,不应该急于去针灸治疗。 既然脉非常重要,那么我们怎么能熟视无睹呢?熟视无睹的意思就说是每天在看着他,但是就是没有看见,看是看着,但是没有看见,就像我们在临床当中把脉一样,每天在把脉,在摸脉,但是只是摸了,但是脉到底是什么样子的,我们有没有看见这个脉,有没有用心去体会呀?是不是属于叫熟视无睹呢? 我大学时候的一个老师高xx老师,他写了一本书叫《临证传心和诊余静思》这本书。他在序里面有这么一句话,我感觉很震撼,说是“盖碌碌临证者并非少数,而累累心验者实乃罕见”。意思就说,我们每天在忙忙碌碌的去看病了,但是能做到用心去看病的人很少,而彭子益则强调了一点,就说是如何去学脉,就是通过一年的时间,有十张床就可以了,一年时间十张床,用心去体会脉,就能把脉给了如指掌了。 现在我们讲当归四逆汤证,原文我就不讲了,用当归四逆汤,我的方法或者说是一个关键点,就是左边的脉细欲绝,再结合症状基本可以确定。当归四逆汤证是血虚寒症,肝血虚寒症证,但是男性非常常见,甚至比女性还要常见,我在临床中发现的。 如果合并了视疲劳,那么我们就用当归四逆汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤来治疗,视疲劳比较严重的可能加一点木瓜、伸筋草,如果伴有肾虚的,我们加一些补肾的药物。 吴茱萸这个药是个好药,他温升肝阳的力量要比桂枝、当归、生姜要力量要强的多,而且还有一个很关键的,他就是降冲逆的作用,所以对于那种肝肾虚寒,但是浊阴不降的,我们大胆的去用。方歌“阳明寒呕少阴利,厥阴头痛服之消”。阳明寒呕,实际上这里阳明实际上指的是太阴的寒呕(标本中气)。可以用吴茱萸汤证少阴的厥证,那少阴的利,我们可以参考一下四神丸,四神丸里面有吴茱萸,厥阴头痛主要指的是巅顶的头痛(包括后枕部),用吴茱萸汤更好。 顺便提一下,木瓜、木贼,一个性温,一个性凉,都是以木字开头的,所以说这两个药与肝木有关,为什么叫木贼,是因为它可以克木,所以叫木贼,所以说在眼科肝开窍于目,用木贼的情况很多,而这个药偏凉一些,所以对于热证我们用木贼草,而对于寒证的情况下,我们用木瓜。 这里我着重的讲一下头目胀痛的分经论治。我们常知道的就是羌活属于太阳经,白芷、葛根属于阳明经,柴胡属于少阳经,苍术属于太阴,细辛少阴,吴茱萸、藁本属于厥阴,而川芎属于一个万金油,诸经通用。 我认为这个风经论治主要用于阳证,而对于阴证不合适,比如说一个少阴证,一个厥阴证,我们用羌活、白芷这些药物去发散,可能效果不好。 还有一个万精油的药物,就是防风。防风就是说各种头目的胀痛,我们都可以用防风,就像李东垣讲防风的时候,说它属于“卒伍卑贱之职,随所引而至,乃风剂中润剂”,意思就说防风像一个墙头草一样,谁都可以指挥它,哪里都可以去,只要这个人往这边指,他就往那边打。 我们再提一下藁本啊,我们知道眼科书里面有一个非常出名,经典的方子叫四味大发散啊就是麻黄、细辛、藁本、蔓荆,外加生姜。为什么这里用了一个大字,就说明他的发散的力量很宏大,我们知道吗?麻黄,蔓荆属于一个太阳经的一个用药,这里为什么用了细辛,用了藁本呢?我们知道细辛属于一个入少阴经的,而藁本也入足厥阴肝经。所以我认为,如果要想让发散力特别强力大效宏,我们必须自内向外去发展,所以说用了麻黄蔓荆,搭配了藁本细辛。 由于时间关系,三阳合病,比如说柴葛解肌汤,我这里就不多讲了,我这里着重的再讲一下,三阴病出现了头目胀痛,我们该如何去分经论治,下面的是我的一些自己的经验,没有说是特别的确定。 太阳经、少阳经、厥阴经我们用吴茱萸汤证,阳明经我们用桂枝汤证,少阴经用细辛附子。那么有没有万精油呢?我认为生姜就是一个万精油。生姜,它有温散,而且还能降逆,不像川芎,只升不降。 这里我们留一个共同讨论的话题,就是对于后枕部的头痛,我们到底该用羌活还是葛根,还是吴茱萸,大家可以下课后讨论一下。这里我也没有一个确定的答复,只是临床上有一些点点认识,但是还不确定。 这里我发现一个问题,就说是对于眼外肌麻痹的患者(还有视神经病变),尤其是外展神经麻痹的患者往往在或者说是经常碰到在同侧后枕部经常会疼,如果是左边的眼外肌外展神经麻痹了,那么在左侧的大概是在脑空穴的位置上面会有一些疼痛,所以说我经常在这个穴位上面扎一针(如图)。 生命起源-阴阳水火论:混沌初开,阴阳未判,积阳为天,积阴为地,其间即无生命,阴阳相交,水火既济,产生生命,但水曰润下,火曰炎上,心火在上而本应趋上,肾水在下本应趋下,水火交济全在以下两个原因:一、乾天在上为父,坤地在下为母,天地相交,生三男三女,中男为坎水,两阴爻中一阳爻,在脏为肾水;中女为离火,两阳爻中一阴爻,在脏为心火,“本乎天者亲上,本乎地者亲下”,故肾水因中阳爻而趋上,离火因中阴爻而趋下,即成水火既济之象。二、水火即济,又在中气,中气者,脾胃之间生生不已之能,脾为阴土而升清,胃为阳土而降浊,土疏四象,一气周流。“平人下温而上清者,以中气之善运也”(黄元御)。从生到死,就是阴阳由初始相交到最后绝离的过程,欲绝而未绝,即为生病,火不下降而上炎,水不上升而下趋,出现上热而下寒的病理状态,此即为厥阴病,故当用药降心火而升肾水,维系及恢复阴阳交济的状态,此即为治病。 所以下来我再讲一下乌梅丸证,原文我就不讲了,典型医案(略),我这里讲一下乌梅丸以及麻黄升麻汤,温经汤、金匮肾气丸这四个方子,前三个方子属于厥阴的,金匮肾气丸可以归入到少阴经里面,对后世化裁的影响。伤寒论是经典,它可以是为后世起了“圭臬”的作用,为后世处方起到了“津梁”的作用。 像吴鞠通的椒梅汤以及后世的交泰丸,傅山引火汤,全真一气汤,我们都可以见到有乌梅丸,麻黄升麻汤,温经汤、金匮肾气丸的影子。只不过这些方子在治疗上热的时候,采取了不同的方法,采取了不同的态度,到底是发散呢,还是直折,或者是收敛,还是引火下行? 还有一个方子,是彭子益的乌梅三豆饮,里面用的话梅、黄豆、绿豆和黑豆以及加了白糖,来治疗什么病了,来治疗温病邪热外张的一种情况,用了一种收敛阳气的方法收敛相火的方法。 我在看眼科的古籍《原机启微》里面有一个方子叫冲和养胃汤,我发现原来是后世就是李东垣的园翳内障升麻汤,处方用药和麻黄升麻汤的立法制方原基本上是一致的,虽然说这里面的具体用药不一样,都用了辛散、收敛、直折、温中、健脾固中的方法。有兴趣的同道们可以去慢慢比较一下。 另外还有黄芩、黄连、黄柏的用法,我这里多提一句,吴鞠通椒梅汤是来治疗暑邪,深入厥阴,阴损及阳的,所以,他就把乌梅丸证改造了一下,其中他没有用黄柏,而用黄芩来代替。我在考虑为什么他不用黄柏,而用了黄芩?这是因为乌梅丸证,有了一种上热下寒,一种阴阳分离的一种趋势,用黄芩会浇灭已经消耗殆尽的相火。 所以乌梅丸证里面不用黄芩,正是因为黄芩它有清相火的作用,有伤“生生之意”,所以不用黄芩。在伤寒论里面,有个原文里面是这么说的,患者本来就不想吃饭了,服了黄芩汤后,但反欲食,恐为除中,回光返照了这可以说明黄芩汤里面的黄芩伤阳气伤的比较厉害,故乌梅丸里面不用黄芩,而到了后世吴鞠通的椒梅汤里面,它变黄柏为黄芩,是因为这个是一个暑邪深入厥阴,阴损及阳还没达到那种危重的情况。 我们在本科时候,一般学习就说是黄芩清上焦,黄连清中焦,黄柏清下焦。但是实际上是不对的,或者说是不一样的,现在比较公认的是黄连清上焦的,也就是黄连是清心火,黄芩是清肝火,黄柏是清肾火。当然了,我们可以通过酒炒和盐炒来影响它们的倾向性。 像李东垣,他非常重视这个春生之气,所以,他在用补中益气汤之类的方子去加减的时候,来清这个火热的时候,往往用的是黄柏,而不是用黄芩。 再比如说糖尿病消渴病,有些医生的话用黄芪来治疗,为什么用黄芪呢?就是因为气升则水升,用黄芪来温升下焦肾水,把水带到上面来治疗消渴,再用一点点黄连清降来起到一个相当于是人工降雨的作用。 黄芪治疗糖尿病最经典的案例大家可以看看,就是上海(北京)的陆仲安治疗胡适的糖尿病,里面肯定是用了黄芪了,而且用了大剂量的黄芪,长时间的用黄芪,到底里面用不用黄连呀(注:实际考证用的黄芩),或者其它药物的不知道,但是,黄芪肯定是治疗胡适糖尿病的一个最主要的药物。 还有一些长期干眼的患者,一开始打哈欠是没有眼泪的,如果到了后期的时候,他说是在治疗了一段时间,他说打哈欠开始有眼泪了,这就是一个好现象,这就相当于是水升气布雨降的一个感觉。 总之不管是伤寒论里面的乌梅丸,麻黄升麻汤、温经汤,金匮肾气丸,还是后世椒梅汤、交泰丸、引火汤、全真一气汤以及这个乌梅三豆饮,还有其他一些方子,根本的目的就是要使阴阳冲和,达到一个“负阴抱阳”的效果。负阴抱阳的意思就说是阳在内,阴在外,负阴而抱阳。 内经里面还有一句话叫“阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也”。这两句话是不是有点矛盾呢?实际上是不矛盾,负阴抱阳是一种体的关系,阴在内阳之守也,阳在外阴之使也是一种用的关系,也就是体用的关系。 大家看见这个图片就知道这就是北方的玄武。北方玄武,由一条蛇和一个乌龟来组成的。蛇代表是什么?代表的是小龙,就是一个阳气,这个龟表示的阴气。所以说,这就是一种真正的负阴抱阳的一种关系,阴阳冲和的关系,所以道家独崇北方玄武称为真武大帝,或者是玄武大帝,而没有把其它的东方、南方、西方、中央备极推崇。 道家在修行的过程中,就是想让自己的生命达到一种复归于婴儿的一种状态。什么是婴儿呢(《道德经》:复归于婴儿)?就是阴阳冲和,负阴抱阳的一种状态,为什么呀?因为两精相搏则神机立,阴阳和抟则气机立。 那么相反,如果到了老年人,到了将死亡的时候,就成了阴和阳就离绝了。 讲到乌梅丸证,我们可能有些同道也想,虽然说是乌梅丸是个好方子,但是在运用的过程中,他用了附子,细辛,川椒,干姜、桂枝之类,这些热药了会不会出现上火的症状,的确是在临床当中会出现一些上火的症状,如果上面有火的话呢,我们可以用发散,直折,收敛,引火下行的方法,或者是直接把黄柏、黄连的剂量加大一些,那么如果是下焦出现了有热的情况该怎么办呀?下焦本来是有寒的,突然出现有热,比如说是小便淋、涩,疼痛之类的,下焦有热,该怎么办? 我在临床当中应用乌梅丸以及其他的一些药的时候,可能会出现类似的情况。在郑钦安安的《医法圆通》里面,他提到过一个方子叫滋肾丸,就是由黄柏、肉桂和知母来组成的,来治疗专门的就是说下焦的一个热证,比如说是小便的疼,痛,淋,涩之类的,这种的话,下焦既有寒证,又有一些热证。等到我看了黄元御的《四圣心源》,才恍然大悟,是这么说的,“三焦相火泄于膀胱,肾寒膀胱热,小便淋涩不利,或尿频”。 像老年人睡觉不好的一种情况叫阳不入阴,另一种情况就是阴不敛阳。对于阳不敛阳,我就这里不说了,对于阴不敛阳的一个证型,我们可以考虑用乌梅丸证来治疗。现在还没到冬至了,但是现在发现,半夜容易醒的患者越来越多,不知是什么原因,但是我们可以确定的一点,半夜容易醒,是一种收藏不利的表现。 (图)这是我前段时间治疗的一个干眼症的患者,他病程有五年多了,然后点各种眼药水,什么情况都都用了,效果就是不好。来我这儿的话呢,我给他开了一个乌梅丸加减,在乌梅丸的基础上,我用了甘草,就是用它来以土来伏火,用了白芍,五味子来收敛这个相火,肉桂来引火下行,患者吃了一副药,第一天晚上就感觉到有效,第二天他说眼睛明显湿润的多了,睡觉也改善了不少。到后面患者在我这里通过吃中药,一直是乌梅丸加减,这个基础上面又结合上了针灸,不到20天患者就痊愈了。 还有其它的一些典型的案例,我这里不说了,大家都有一些典型的案例,可以相互参考。 这里我说的是乌梅丸的加减是灵活的方式,厥阴风木我们应该活着去看,灵活的去应用,有一句话叫“随心所欲不愈矩”,这个矩是什么,就是规矩。那么到底什么是规矩呢?规矩主要就是我们的理论上面的阴阳五行生长化收藏,气化上面的升降出入,诊断上面的望闻问切,以及方剂里面的君臣佐使,药性里面的寒热温凉,升降沉浮,这些都离不开经典,所以规矩是什么?规矩实际上就是经典,读经开智。 我们应该是在经方的基础上面来看内科,在内科的基础上面来看眼科,不能说是来了一个眼科的病,就把菊花,枸杞,决明子,青葙子、谷精草、木贼草,决明子,炒蒺藜之类的要往上一怼,就是治疗眼科病了。真正的中医高手,即使没有一个任何一味的眼科常用药,照样可以治疗甚至治愈眼科疾病。对于这些眼科常用的药物,我们可以锦上添花,但是不能喧兵夺主。 郑钦安在《医法圆通》中道:“难道予不会写几个参归芍地芩连知柏之方乎?”他的意思就说,难道我不会写这个参归草地,芩连栀柏,但是治病原则都是在阴阳上面做打算的时候,该用热药用热药,该用凉药用凉药。 民国的时候,另一个伤寒大家叫曹颖甫,曹颖甫写了一本书叫《经方实验录》,里面有这么一段话,他说是运用此方,就是桂枝汤,说但恐药味太少,药值太廉,不足以“壮观瞻”、“坚信仰”,所以加入了薄荷,藿香佩兰之类的一些药物,“不妨邀作陪客,聊凑热闹”。 所以我们中医眼科人不能固步自封,沾沾自喜,就像清朝那种闭关锁国一样,现在有一个慢慢接受了一个公认的看法,就是眼科的,现在古籍往往不能完全支持现在那个眼科疾病谱了,所以我们应该在继承的继承的基础上面发展.如果我们的疗效不好,那么西医的同行就不会支持我们,转介患者来看中医,而且我们疗效不好之后,像中医内科呀,或者是针灸的一些同行,也会分流走一部分患者,会把我们的一部分患者给分流到他们那里去,这样我们中医眼科的生存的空间会越来越狭小了,到后面可能就没我们什么事儿啦。 相反,如果我们的中医水平很高,疗效非常好,那么,西医的那些同行们就愿意把他的一些病人介绍给我们,就像我现在一样,最近这几天每天都能碰到一个糖网术后再次玻血的患者,我们医院西医科室大夫们打电话说是让我会诊的患者。我也每天看几个内外妇儿患者,这样可以源源不断的从内科中汲取养分供给眼科理论。 如果我们的水平很高的话,一个眼科的患者来了,我们不仅把他的眼科病治好了,而且把他全身病也治好了,那么我们就可以涉及到一些内科的疾病,涉及到一些针灸,一些其他的疾病,那么我们的发挥的空间会越来越大,这就是一正一负,天壤之别。 (如图)这是四川成都中药大学的一个已故的老教授陈潮祖的一本书《中医治法与方剂》里面的一个医案,就是讲的说是中西医眼科大夫解决不了这个问题,他运用了伤寒经方的理论来治愈疾病的一个典型案例,所以我们中医眼科人应该积极学习和实践,不然我们第一我们的阵地会越来越小会,被其他的一些中医高手占领。 我们应该把眼科看成是内科的一部分,把五轮八廓辨证、内外障辩证放到阴阳六经辨证当中去。比如说啊,虹膜我们知道属于肝,我们知道用龙胆泻肝汤,用石决明散来治疗,这些都是从少阳去治疗的,但是《审视瑶函》里面还有一个方子非常经典,叫明目细辛汤,这个方子可以认为就说是一个伤寒表证兼有厥阴证的。我们也应该尽量做到寒温一统,即会用伤寒的方子,也会用温病的方子,大家可以参考一下我的另一篇文章叫《重视阴火理论在眼科中的应用》,在《中国中医眼科杂志》上面。 我们在也可就是上面应该积极去治疗内外妇儿疾病,有一句话叫好的将军,是不挑选敌人的,那么好的医生也不应该去挑选病人,尽量扩大自己的知识面,这样去给患者一个最合理的最综合的治疗方案啊。临床上我们如果要是不能跟诊的话呢,我们还可以和其他科室的一些中医高手呀,相互接触呀,交流啥的。 中医的悟道是一点一滴的日日积月累的过程,是一个渐悟的过程,而不是顿悟的过程,就像佛家说的,“时时勤拂拭,勿使惹尘埃”,顿悟就是“本来无一物,何处惹尘埃”。中医几乎没有一朝顿悟天下知,所以我们应该多读书,多实践,多思考,“思之思之,鬼神告知,非鬼神告知,思之故也”。 总结一下,厥阴病在眼科里面是很常见的啊,尤其是眼科的一些寒症寒热错杂症的里面,我们应该考虑用到厥阴方。如果我们见到上面有热的情况,一定注意下面到底有没有寒,如果有寒的时候,我们在治疗上热的时候一定要兼顾上寒,并且是上热,终究不抵下寒,因为热即为阳为生命力,从出生就是消耗过程。 我们可以说当归四逆汤、乌梅丸可以治疗干眼视疲劳,但是我们不能说当归四逆汤,乌梅丸一定能治疗干眼视疲劳,更不能说干眼视疲劳综合征就得用当归四逆汤、乌梅丸。 其他病,比如说像虹膜炎、青光眼,眼底血管性疾病,视神经疾病,眼外肌麻痹之类的方子,我们都可能会用到厥阴风木方。 感谢邱主任,原来是受邱主任的委托的话呢,本来在今年的天津眼科年会上面要做这个发言的,但是由于疫情搁浅了,然后我当时把这个幻灯,给了邱主任,看着说是这个幻灯的话,还是有一点可讲的地方,可以在这个春来茶馆上面给大家分享一下。所以,我就变压力为动力,对于我来说是一个诸多的知识点的一个系统总结,水平提升的一个好机会,而且用微信的方式来讲课呀,可以不拘形式,畅所欲言,这个思想就像这个脱了缰的野马一样,经常漫无目的,经常的话呢,讲着讲着就跑偏了,信息量比较大又庞杂,但是对于各位同道来说的话呢,可能是有幸的,有幸的就说可以回放,可以记笔记,慢慢的去消化,而且可以随时的产生质疑,也期待我们能共同的进步 在去天津之前,我和威海市中医院的赛主任,越好相聚于天津,但疫情原因会议已经取消了,我们遗憾不能再见面了。赛主任说“一切都是最好的安排”,现在想一想,的确如此,有失必有得。 正如郝万山教授在讲伤寒论第一节课时候说到讲课就是一种缺憾美,容易有一些知识点的遗漏,我讲这个课也是一样啊,以后我会以那个文字版的形式再分享给大家,就在里面的话呢,做一些文字版的讲解,这样可以我考虑的更全面,更准确一些,可以弥补一二。 还有正像陆渊雷先生讲的,“学问与年俱进,今日以为是者,安知他日不以为非?”随着我们这个学习以及实践俱增,那么今天认为是这样的,可能明天认为就不是这样了。 “人患病多,医患道少”,“千军易得,良将难求”,同样千方易得,一效难求。那么,我们该如何去学挑选这个良相良将良方呢?我们就是应该借用古法,用借用古中医。 “随心所欲不逾矩”,“大匠诲人,必以规矩,不示人以巧”。而我这里的话呢,说的越多,实际上框架的就越死。像我这种宵小之辈,信口开河的讲了这么一大套,仅做为同道们的参考,我只能做到“不欺人、不自欺”罢了。 最后我们不忘初心,一路同行,愿我们中医眼科事业的发展越来越辉煌,谢谢大家。 银海一苇,谨为记。宋宙光 2022.1.9 (以上记录文字即可作为科普文章供有一定祖国传统文化患者及家属阅览,也可供专业中医眼科及内科医务工作者参考,如能有所感悟,亦不枉本人用心一番。本文严禁抄袭,违者必究)
麦粒肿,俗称“针眼”,学术名称“睑腺炎”,是一种眼睑腺体的急性、疼痛性、化脓性、结节性炎症病变,在临床上是非常常见的眼睑化脓性炎症眼病之一。笔者在临床诊治麦粒肿早、中、晚期较多人次,并于2017年11月起自2018年3月,总共接诊各期麦粒肿患者共32人,用仙方活命饮加减口服中药的形式,疗效令人满意,故在此报告如下。1一般资料在这3岁至40岁的32例(32眼)患者中,男28例,女14例;12岁(包括12岁)以下20例,12以上12例,病程最短1天,最长一周。除外明显营养不良身体赢弱者。32例患者均为单眼首次发病,全部病例均有局部红肿热病急性类症表现。2治疗方法用仙方活命饮加减,具体方剂如下:金银花10克、连翘10克、防风6克、白芷6克、当归6克、陈皮6克、炙甘草3克、赤芍6克、浙贝母6克、天花粉6克、乳香6克、没药6克、皂角刺6克、桂枝6克、香附6克、生麦芽10克、栀子6克,炮山甲颗粒1袋(相当于3克生药冲服)。根据患者年龄及体重,酌情内服,6岁以下儿童每日1次(半剂),6岁以下儿童每日2次(一剂),3剂为1疗程(即6岁以下儿童服药6天,6岁以上儿童服药3天)。煎药方法:以上诸药用清水完全浸没后,浸泡半小时,武火煎煮二十分钟,换水再煎煮十分钟,两次药水混合,药汤中加白糖两勺,上下午各服汤药一半,饭后服用。加减:舌质淡,苔滑,不喜饮者,桂枝加至10克,去栀子;舌质红,苔燥,喜饮者,栀子加为10克。3治疗结果3.1疗效标准:治愈:症状体征完全消失;好转:症状明显减轻或消失,红肿热痛减少、变小;无效:症状体征无变化。3.2治疗结果:经1个疗程(3天)治疗后,治愈25例,治愈率78%;好转7例,无效0例,总有效率100%。4典型病例患者女,5岁,太原市人,右眼下睑反复红肿热痛一周,曾在我院西医眼科门诊诊断为“化脓性麦粒肿”,给予妥布霉素滴眼液局部应用,症状改善两天后再次加重并化脓,遂于2017年12月8日来我中医眼科门诊就诊。症状体征如下:右眼下睑全睑红肿,底部较硬,顶部柔软,黄白色脓头,未溃破。处方如下:金银花10克、连翘10克、防风6克、白芷6克、当归6克、陈皮6克、炙甘草3克、赤芍6克、浙贝母6克、天花粉6克、乳香6克、没药6克、皂角刺6克、桂枝6克、香附6克、生麦芽10克、栀子6克,炮山甲颗粒1袋(相当于3克生药冲服)。3剂,浓煎,一天服半剂,停眼药水,嘱6天后复诊。患者在家长带领下于2017年12月14日复诊,述服药第一天晚上脓头即溃破溢脓结痂,第二天脓肿即明显减小,5天后即痊愈。5讨论麦粒肿是眼睑腺体的细菌性感染,中医称之为“针眼”、“土疳”、“土疡”。单个发生者往往容易消散,或成脓手术切开而愈,多发者常见于儿童,病情反复,且患者多不愿接受手术治疗。眼睑为皮肤和肌肉腠理组织,即营卫共聚之所,在外风邪外袭,内有脾胃积热,故局部可致营卫不和,气窒血凝,表现为红肿热痛而生痈疡,此为麦粒肿的病因病机。治疗应以疏风解表,清脾泻热,调和营卫为治疗大法。选用仙方活命饮加减。仙方活命饮,出自《校注妇人良方》,被后世称为“疮疡之圣药,外科之首方”,具有清热解毒,消肿散结,活血止痛之功效,主治阳证痈疡肿毒初起,症见红肿焮痛,或身热凛寒,苔薄白或黄,脉数有力,临床常用于治疗蜂窝织炎、化脓性扁桃体炎、乳腺炎、脓疱疮等化脓性炎症。本方加减亦可用于眼科麦粒肿的治疗,通过加减,功效甚宏。仙方活命饮合桂枝汤,即可治疗阳证痈疡,又可治疗热证较轻的痈疡。方中金银花、连翘、防风、白芷、栀子疏风清热,当归、赤芍、陈皮、乳香、没药、香附行气活血,浙贝母、天花粉、皂角刺散结透脓,炙甘草、生麦芽、白糖以顾护脾胃,桂枝、白芍、炙甘草,取桂枝汤之义,调和营卫,调和气血,调和脾胃。炮山甲,透脓散结,促进肿物或者吸收消退,或者溃破溢脓,有脓无脓均可应用而功效甚伟。
各位老师、各位同道、各位中医爱好者,大家下午好,今天我有幸在咱们正安中医聚友会这个平台上来和大家共同分享本人在眼科理论和临床实践中的认识和经验,我感到非常荣幸。既然是分享,那么我就把自己多年来学习的中